Neu. 1.Diss.Symphys.VS

Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. M. Bollow
Dienstort: Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
Abt.: Radiologie
Peripartale Veränderung des Beckenrings in der MRT
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin (Humanmedizin)
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Lynda Vsianska
aus Brüx
2007
Dekan: Prof. Dr. med. G.Muhr
Referent: Prof. Dr. med. M. Bollow
Korreferent: PD. Dr. med. S. Adams
Tag der mündlichen Prüfung: 24.06.2008
1
EINLEITUNG......................................................................................................... 1
1.1
Problemstellung .................................................................................................... 1
1.2
Terminologie, Häufigkeit und Ursachen der peripartalen Veränderungen........... 4
1.3
Anatomie............................................................................................................... 7
1.4
Peripartale Physiologie und Pathophysiologie ................................................... 14
1.5
Prinzip und Technik der MRT ............................................................................ 17
2
PATIENTEN UND METHODE.......................................................................... 26
2.1
Patientengut ........................................................................................................ 26
2.2
Zuordnung der Patientinnen................................................................................ 26
2.3
Untersuchung ...................................................................................................... 26
2.4
Datenerfassung.................................................................................................... 29
2.5
Auswertung......................................................................................................... 31
3
ERGEBNISSE....................................................................................................... 32
3.1
Demographische Daten....................................................................................... 32
3.2
Geburtenzuordnung ............................................................................................ 34
3.3
Ergebnisse der Bildanalyse................................................................................. 35
4
DISKUSSION........................................................................................................ 48
5
LITERATUR......................................................................................................... 58
DANKSAGUNG
LEBENSLAUF
1
1.1
Einleitung
Problemstellung
Am Ende der Schwangerschaft klagen 50–90% der Frauen über tiefsitzende
Rückenschmerzen. Dabei wird zwischen den lumbalen Schmerzen und dem dorsalen
Beckenschmerz unterschieden. Der lumbale Schmerz wird häufig durch eine
progrediente Lordose verursacht, die mit dem zunehmenden Gewicht des Kindes zum
Ende der Schwangerschaft ihren Höhepunkt findet. Der Schmerz im dorsalen
Beckenbereich wird der Ligamenten-Nachlässigkeit mit konsekutiver sakroiliakaler
Insuffizienz zugeschrieben (Holzbach, E., 1925, Berg et al., 1988, Perkins et al., 1998,
Colliton, J., 1999, Norén et al., 2002, Albert, H.B., 2001, Wang et al., 2004). Bereits
seit Hippokrates sind die Lockerung der Beckengelenke während der Schwangerschaft
und die Symphysenruptur als peripartale Komplikationen bekannt, bei schweren Fällen
in Kombination mit Kreuzdarmbeingelenkverletzungen (Kehrer, E., 1915, Chamberlain
and Edward, 1930, Kaufmann, G., 1940, Ohlsén, H., 1973, Kissling and Michel, 1977,
Siegburg, K., 1996, Snow and Neubert, 1997).
Bevor bildgebende Verfahren zum Einsatz kamen, wurde die Diagnose allein mit Hilfe
der Anamnese und der klinischen Untersuchung gestellt. Zuerst wird häufig ein
Krachen während der Ruptur bemerkt, später leiden die Frauen an Bewegungseinschränkungen mit Außenrotationshaltung der Oberschenkel und Schmerzen bei
Bewegung der Beine mit Punctum maximum in der Symphysenregion und in der
Region der Sakroiliakalgelenke. Die Wöchnerinnen sind unfähig zu stehen, klagen über
Beschwerden beim Gehen mit dem typischen Bild des Watschelganges. In schweren
Fällen sind sie für Monate unfähig zu gehen (Krückel, W., 1928, Neuhaus and
Holländer, 1950, Pschyrembel, W., 1973, Quiel, V., 1993). Bei der vaginalen Palpation
kann meist eine fluktuierende Schwellung, die von dem bestehenden Hämatom herrührt,
mit dahinter liegender Delle mit oder ohne Spalt oder ein Klaffen zwischen den
Schambeinenden getastet werden. Auch ein Verschieben der Symphysenenden
gegeneinander kann bemerkt werden (Kehrer, E., 1915, Kobes and Gölkel, 1949,
Kreiker, F., 1956, Jain and Sternberg, 2005). Gelegentlich können die oben
beschriebenen Beschwerden im letzen Schwangerschaftsdrittel als suprasymphysäre
1
Schmerzen mit Ausstrahlung in die Oberschenkel- und Kreuzbeinregion beginnen und
werden als symptomatische Symphysenlockerung gedeutet (Bahlmann et al., 1993,
Seelbach–Göbel, B., 1998, Schoellner et al., 2001).
In den meisten in der Literatur beschriebenen Fällen wurde die Aufmerksamkeit
lediglich auf das klinisch gut zugängliche Symphysengelenk gerichtet, jedoch sind an
den prä- und peripartalen Veränderungen der gesamte Beckenring mit dem
Symphysengelenk und den Sakroiliakalgelenken als eine funktionelle Einheit beteiligt.
Diese These wurde durch die Beobachtung gestützt, dass es nach traumatischer oder
operativer Durchtrennung der Symphyse bei unbeschädigten Sakroiliakalgelenken
niemals zu dieser oben beschriebenen Gangstörung (Watschelgang) kommt, und dass
größere Dislokationen der Schambeinenden, wie sie für die peripartale
Symphysenruptur typisch sind, fehlen (Bäcker, J., 1904, Gigl, J., 1940).
Mit zunehmendem technischem Fortschritt bediente man sich zunächst der konventionellen Röntgendiagnostik (Martius, H., 1927 u. 1933, Chamberlain und Edward,
1930) in der Detektion der Symphysenrupturen (Abbildung 1 bis Abbildung 3).
Abbildung 1: Geburtstraumatische Symphysensprengung (A), linksseitige
Sakroiliakalgelenksprengung (B) und linksseitige Kreuzbeinflügelfraktur (C)
(Abbildung 1 bis Abbildung 3: Bildmaterial Prof. Dr. Bollow)
2
Abbildung 2: Geburtstraumatische Symphysensprengung und
linksseitige Kreuzbeinflügelfraktur
Abbildung 3 a und b: Funktionelle Röntgenuntersuchung der Symphyse in Ruhe und
mit Belastung im Einbeinstand bei symptomatischer Patientin drei Monate nach
Entbindung: Darstellung einer Verschiebung der Symphysenenden gegeneinander
3
Später fanden die Sonographie (Bahlmann et al., 1993, Schoellner et al., 2001) und die
Computertomographie (Garagiola et al., 1989) ebenfalls Eingang in die SymphysenRupturdiagnostik. In den letzten Jahren wurde die Magnetresonanztomographie (MRT),
welche als bildgebendes Verfahren ohne den Einsatz ionisierender Strahlung auskommt,
zunehmend bei gynäkologischen Fragestellungen eingesetzt. Im Unterschied zur
konventionellen Röntgenuntersuchung können mit den Schnittbildverfahren, und
insbesondere mit der MRT, nicht nur ossäre Veränderungen, wie die Gelenkspaltweite
und ossäre Traumafolgen, sondern auch Veränderungen an den Weichteilstrukturen gut
beurteilt werden.
Da von einer Diagnosestellung mittels ionisierender Röntgenstrahlen wegen der
teratogenen und mutagenen Wirkung möglichst abgesehen wird und mit der
Sonographie nur die Symphysenspaltweite dargestellt wird, bietet sich zur Abklärung
der peripartalen Beschwerden am Becken eine Untersuchung in der
Magnetresonanztomographie (MRT) an. Durch den bildgebenden Nachweis von
Veränderungen kann die Patientin über die Ursachen und weitere therapeutische
Maßnahmen (wie die Anlage eines Beckengurtes) aufgeklärt werden, womit zur
Steigerung der Mobilität und Lebensqualität beigetragen wird.
Ziel der Studie
Ziel unserer Studie war es, die Zuverlässigkeit eines einfach durchzuführenden, kurzen
und die Patientinnen wenig belastenden MRT-Untersuchungsprotokolls in der
Detektion von peripartalen Beckenveränderungen in Korrelation zu klinischen
Beschwerden und im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe mit der Frage zu
überprüfen, ob mit der MRT eine eindeutige Differenzierbarkeit zwischen
physiologischer Morphologie und Pathomorphologie möglich wäre.
1.2
Terminologie, Häufigkeit und Ursachen der peripartalen Veränderungen
Für peripartale Veränderungen der Symphyse existiert in der Literatur keine einheitliche
Nomenklatur. Für das pathologische Geschehen an dem Symphysengelenk werden in
der deutschsprachigen Literatur teils parallel unterschiedliche Begriffe wie
"Symphysenlockerung", "Symphysenschaden", "Symphysenruptur",
"Symphysenläsion", "Symphysendehnung", "Symphysendehiszenz",
4
"Symphysenzerreißung" und "Symphysensprengung" verwendet (Lemberger, F., 1963,
Bahlmann et al., 1993, Quiel, V., 1993, Siegburg, K., 1996). Auch in der
englischsprachigen Literatur finden sich Begriffe wie "Dehiscence", "Pelvic girdle
relaxation", "Symphysiolysis", "Symptomatic symphysis pubis diastasis", "Symphyseal
separation", "Symphysis Pubic separation" und "Rupture" (Taylor and Sonson, 1986,
Dhar and Anderton, 1992, Snow and Neubert, 1997, Culligan et al., 2002).
Im Zeitalter vor der Röntgenbildgebung wurde stets von einer Symphysenruptur
gesprochen, da nur bei erheblichen klinischen Symptomen, nach dem Auftreten von
Komplikationen wie Fieber oder Immobilität oder im Rahmen einer Obduktion diese
Diagnose gestellt wurde(Giercke, H.P., 1958). Da Schmerzen in der Symphysengegend
nach einer Entbindung als normal betrachtet wurden, blieben die Rupturen häufig
unerkannt.
Klinisch wurden die Symphysenveränderungen nach Kehrer (Kehrer, E., 1915) in 3
Grade eingeteilt, welche auch heute noch weitgehende Gültigkeit besitzen:
Grad 1.
Extreme Auflockerung, Dehnbarkeit und Überdehnung der
Symphysenligamente.
Grad 2.
Partielle Ruptur der Symphysenligamente.
Grad 3.
Komplette Ruptur der Symphysenligamente.
Später wurden mit bildgebenden Verfahren dezente Erweiterungen und Verschiebungen
des Symphysenspaltes diagnostiziert und bei mäßiger Erweiterung der Gelenke von
einer Lockerung gesprochen; erst bei deutlicher Symphysendehiszenz wurde eine
Ruptur diagnostiziert (Kobes and Gölkel, 1949).
Quiel schreibt über den Symphysenschaden als eine Läsion der Symphyse, die aus
Missverhältnis zwischen Belastbarkeit und Belastung des mütterlichen Beckeringes
entsteht. Dabei unterscheidet er zwischen Symphysendehnung mit sonographischem
Spalt über 10 mm und Stufenbildung der Schambeinenden über 5 mm und
Symphysenruptur, ohne die Begriffe genau zu definieren (Quiel, V., 1993).
Bahlmann benutzt, ähnlich wie Quiel den Begriff Symphysendehnung, das Wort
Symphysenschaden für Veränderungen der Symphyse mit sonographischem Spalt über
10 mm und Stufenbildung der Schambeinenden über 5 mm. Daneben treten aber auch
Bezeichnungen wie Symphysendehiszenz bei einer Weite von 16 mm und
Stufenbildung der Symphyse von 6 mm und Symphysenruptur mit einer Spaltweite von
30 mm und Spaltbildung von 10 mm auf (Bahlmann et al., 1993).
5
Die Schwierigkeiten zur Erstellung einer genauen Definition und zur Einteilung der
pathologischen Vorgänge am peripartalen Beckenring ergeben sich daraus, dass die
klinische Symptomatik nicht immer mit den bildgebenden Daten korreliert
(Pschyrembel, W., 1973). Zudem ist nicht bekannt, wie weit der Symphysenspalt bei
Schwangeren werden kann, bevor es zu Zerreißung der Bänder kommt, da das
muskuloskelettale System des Beckenringes physiologischen peripartalen
Veränderungen unterliegt. Es ist fraglich, ob eine Korrelation zwischen Spaltweite und
Zerreißung der Ligamente besteht (Siegburg, K., 1996).
Die uneinheitliche Nomenklatur hat auch auf die unterschiedlichen statistischen
Angaben über die Häufigkeit der peripartalen Symphysenverletzungen Einfluss. Nach
einer Literaturrecherche liegen aus dem Zeitraum von 1923 bis 1983 die Häufigkeiten
geburtsbedingter Symphysenschäden zwischen 0,005% und 0,41% (Glinski von, C.,
1995). In der neueren Literatur wird die Symphysenruptur sehr variabel mit Inzidenzen
zwischen 1:300 und 1:30000 angegeben (Snow and Neubert, 1997).
Noch zu Anfang des letzten Jahrhunderts wurden die peripartalen Symphysenrupturen
als ein überaus seltenes Ereignis beschrieben. Im Jahr 1915 erschien in der
Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie ein Artikel, der sich mit der
Symphysenruptur als Schwangerschafts- und Geburtskomplikation beschäftigte. In
diesem wurden die bis dahin in der Literatur beschriebenen 100 Fälle zusammengefügt.
83% der beobachteten Symphysenrupturen wurden bei operativ beendeten Geburten in
Kombination von großen Kindern mit engen Becken beobachtet (Kehrer, E., 1915). Bis
zum Jahre 1937 wurden weitere 106 Fälle dazugefügt (Esch, U., 1938). Dabei ist ein
Unterschied der Häufigkeit der Symphysenläsionen unter Spontangeburten und nach
operativen Entbindungen aufgefallen. Der Anteil der Symphysenläsionen unter
Spontangeburten wurde bis 1915 mit 17% angegeben (Kehrer, E., 1915). Bezogen auf
die Gesamtzahl der beobachteten Symphysenläsionen, hat er sich bis 1937 auf 65%
gesteigert (Esch, U., 1938). Dabei hat der Anteil der postoperativen Symphysenläsionen
von 83% auf 35% abgenommen (Kehrer, E., 1915, Esch, U., 1938). In der Arbeit von
Neuhaus und Holländer wurde die Tendenz der relativen Zunahme des Auftretens der
Symphysenschädigungen bei Spontangeburten und relativer Abnahme der
Symphysenläsionen bei operativ beendeten Geburten bestätigt (Neuhaus and Holländer,
1950). Diese relative Zunahme von Rupturen bei Spontangeburten wurde nicht nur
durch Änderungen der Geburtshilfsmittel, wie dem selteneren Einsetzen der sog.
6
„hohen Zange“, sondern auch durch die seit Entdeckung der Röntgenstrahlen zur
Diagnosesicherung höheren Detektionsraten von Rupturen zugeschrieben (Neuhaus and
Holländer, 1950). Nach Kobes und Gölkel entstanden rund die Hälfte aller Fälle von
Symphysenrupturen spontan ohne erkennbare Ursache. Dazu gehörten insbesondere die
Fälle in der Schwangerschaft und im Wochenbett (Kobes and Gölkel, 1949).
Bei weiterhin ungeklärter Ätiologie wurden in neuerer Zeit als weitere Rupturursachen
Sturzgeburten, instrumentale vaginale Entbindungen und intensive uterine
Kontraktionen diskutiert. In ca. 90% wurden die Symphysenschäden
Funktionsstörungen zugeschrieben, deren Ursachen in verschiedenen Faktoren wie
pathologisch gesteigerte Auflockerungen der Symphyse und der Sakroiliakalgelenke,
Zusatzbelastungen wie Zwillinge, fetale Makrosomien, kephalopelvine Disproportionen
oder in besonderen Dispositionen zu suchen sind (Offergeld, H., 1932, Lemberger, F.,
1963, Pschyrembel, W., 1973, Reusch and Bolte,1986, Kurzel et al., 1996, Snow and
Neubert, 1997). Diese These unterstützte die Aussage, dass die Gelenkbänder eine
Dehnung bis 7 cm ohne Rissbildungen aushalten und erst bei Überdehnungen zu einem
Nachgeben der Symphysenverbindungen führen würden (Offergeld, H., 1932).
1.3
Anatomie
Um die physiologischen, aber auch die pathologischen Vorgänge während einer
Schwangerschaft und Geburt verstehen zu können, muss man sich zuerst die
anatomischen Gegebenheiten vor Augen führen.
Der Beckengürtel (Cingulum membri inferioris) besteht aus dem Kreuzbein (Os
sacrum) und den beiden Hüftbeinen (Ossa coxae). Die beiden bogenförmigen
Hüftbeine, die mit dem hinten liegenden Kreuzbein durch die Articulationes sacroiliacae straff verbunden sind, vereinigen sich vorn in der Symphysis pubica. So entsteht
ein Ring, der die Last des Rumpfes auf die Beine überträgt. Durch die
Zusammenfügung des Beckens aus drei Teilen, die in straffen Gelenken
zusammenstoßen, besteht bei ausreichender Stabilität eine gewisse Nachgiebigkeit.
(Drenckhahn and Eckstein, 2003). Das Os coxae besteht bilateral aus je drei
Knochenabschnitten, dem Os ilium, Os ischium und Os pubis. Sie sind bis zum Ende
der Pubertät durch Knorpelfugen verbunden (Abbildung 4).
7
Abbildung 4: Os coxae eines 13-jährigen Knaben: Os ilium, Os ischium und Os pubis
sind noch getrennt (Bildmaterial von Prof. Dr. Bollow)
Abbildung 5: Anatomisches transversales Schnittpräparat der Symphysis pubica
(Bildmaterial von Prof. Dr. Bollow)
8
Abbildung 6: Anatomie des Symphysengelenkes einer 41-jährigen Frau (Multipara)
1
2
Abbildung 7: Histologisches Übersichtspräparat des Symphysengelenkes (aus Abb. 6)
Abbildung 8: Zwei Ausschnittsvergrößerungen (1 und 2 aus Abb. 7): Synovialmembran
des Symphysengelenkes (Abb. 6 bis 8 aus Dihlmann, W., 1978)
9
Das Schambein (Os pubis) (Abbildung 5 und Abbildung 6) wird durch das Corpus und
den davon ausgehenden Ramus superior und Ramus inferior gebildet. Das Corpus
besitzt medial die längsovale Facies symphysealis, die durch ein Gelenk mit der
Gegenseite verbunden ist (Drenckhahn and Eckstein, 2003).
Bis in das vorletzte Jahrhundert war man sich bei der Symphysenzuordnung nicht
sicher. Sie hätte genauso gut als Gelenk (= Diarthrose) oder als Knorpel - Band - Fuge
(= Synchondrose) gelten können (Kernbach-Wighton, G., 1999). Die Ausbildung echter
Symphysengelenke mit synovialer Auskleidung und typischen Synovialzotten wurde
früher den geburtstraumatischen und teils mechanisch-statischen Vorgängen während
der Geburt zugeschrieben (Haslhofer, L., 1930, Martius, H., 1933). Auch heute noch ist
die Meinung verbreitet, dass die vordere Verbindung der beiden Hüftbeine durch eine
Synchondrose oder Hemiarthrose gebildet wird (Siegburg, K., 1996, Schoellner et al.,
2001, Drenckhahn and Eckstein, 2003). Gemäß neuer Untersuchungen der Symphyse
von der Geburt bis zum hohen Lebensalter ist diese einer Diarthrose mit vorderer und
hinterer Kapsel, Gelenkspalt und Gelenkknorpel zuzuordnen (Kernbach-Wighton, G.,
1999). Die Schambeine sind durch Bänder miteinander verbunden. Kranial wird häufig
das Ligamentum pubicum superius beschrieben, das mit dem Symphysenknorpel
verwachsen ist und zwischen den oberen Schambeinrändern verläuft. Das Ligamentum
arcuatum pubis (Ligamentum pubicum inferius) überbrückt bogenförmig die unteren
Schambeinäste. Die ventrale Gelenkkapsel, auch als Ligamentum pubicum anterius
bezeichnet, ist ein kräftiges horizontal verlaufendes kollagenreiches Band, das mit
Gefäßnervenbündeln durchzogen ist. Die dorsale Kapsel wird von dem netzartigen
schwächeren Ligamentum pubicum posterius gebildet. Der Gelenkknorpel wird von
hyalinem Knorpel mit einzelnen Knorpelzellen gebildet, von frontal zur
Symphysenmitte hin besteht eine Zone von kollagenreichem Faserknorpel, in dem sich
häufig Spalträume befinden. Der Faserknorpelanteil wird häufig als Diskus interpubicus
bezeichnet, da er teilweise von Spaltbildungen umschlossen wird und als ein Diskus in
der Gelenkhöhle liegt. Insbesondere über den Zeitpunkt der Entstehung dieser Spalten
gibt es unterschiedliche Meinungen in der Literatur. Es wurden zwei unterschiedliche
Arten von Spalten beschrieben, die primären als Folgen von histologischen
Differenzierungsvorgängen, welche im Kindesalter anzutreffen sind, und die
sekundären, die als Rissbildungen im Gewebe häufig durch traumatische und
degenerative Veränderungen entstehen (Kamieth and Reinhardt, 1955). In den mittleren
Partien, die histologisch bereits mit vier Monaten Spalten aufweisen, finden sich
10
mukoide Degenerationen. Makroskopisch können diese Spalten mit dreieinhalb Jahren
in den dorsalen Partien auftreten und als ein Gelenkspalt in einem straffen Gelenk
fungieren. In der ventralen Partie findet sich auch im zehnten Lebensjahr kein
Gelenkspalt. Die Spalträume sind häufig von endothelähnlichen Zellen (Abbildung 7
und Abbildung 8) ausgekleidet (Loeschke, H., 1912, Kernbach-Wighton, G., 1999). Die
geburtstraumatischen Einrisse unterscheiden sich von denen bei Nullipara und
Männern, da sie unregelmäßig ausgebildet sind, auch quer zum ursprünglichen
Symphysenspalt verlaufen können und sich nicht an die anatomischen Grenzen halten
(Loeschke, H., 1912). Sie sind nach der Entbindung häufig mit blutig-seröser
Flüssigkeit gefüllt (Martius, H., 1933).
Abbildung 9: Histologisches Schema des Paraxialschnittes (siehe Abbildung 10) durch
das Sakroiliakalgelenk (Bildmaterial von Prof. Dr. Bollow)
A. Sakraler Knorpel
B. Iliakaler Knorpel
C. Gelenkhöhle
D. Ligamenta interossea
E. Gelenkkapsel
11
Abbildung 10: Sakroiliakalgelenk: Anatomisches Schnittpräparat in Kombination mit
einer T1-gewichteten Abbildung der MRT in paraxialer Schnittführung auf gleichem
Niveau (Bildmaterial von Prof. Dr. Bollow)
Auch die Sakroiliakalgelenke (Abbildung 9 und Abbildung 10) sind echte Gelenke, also
Diarthrosen. Aufgrund der geringfügigen Bewegungsmöglichkeit werden sie als straffe
Gelenke (= Amphiarthrosen) bezeichnet. Die Gelenkspaltweite beträgt bei normalem
Gelenk ca. 4 mm (Esch, U., 1938, Dihlmann, W., 1978). Die ohrenförmigen
Gelenkflächen (Facies auriculares) verlaufen bogig, sakral ist der Gelenkknorpel dreifünfmal dicker als iliakal. Auf der sakralen Seite artikulieren die Wirbelkörper S1 bis
S3, der Wirbelkörper S2 ist immer einbezogen. Dagegen sind die Wirbelkörper L4, L5
und S4 sehr selten in das Gelenk einbezogen (Bellamy et al., 1983). Die Rumpflast wird
über das Sakroiliakalgelenk auf das Becken und die unteren Extremitäten übertragen.
Damit das Sakrum durch die Rumpfbelastung nicht zwischen den beiden Iliumschaufeln
nach kaudal rutschen kann, sind einerseits die doppelte Keilform des Sakrums und
andererseits ein mächtiger dorsaler Bandapparat notwendig (Kissling and Michel,
1977). Den Gelenkspalt überbrücken auf der Vorderseite flächenhafte Bandzüge der
Ligamenta sacroiliaca anteriora (Abbildung 11). Der kräftige dorsale Aufhängeapparat
des Kreuzbeins wird durch die Ligamenta sacroiliaca posteriora et interossea
(Abbildung 11) gebildet und gilt als die kräftigste Bandstruktur des menschlichen
Körpers. Sie füllen die tiefe Bucht zwischen der Tuberositas iliaca und dem Kreuzbein
12
aus und verhindern ein Abgleiten des Kreuzbeins in die Beckenhöhle (Freyschmidt, J.,
2005).
Abbildung 11: Bandapparat von ventral, dorsal und von der Seite schematisiert
(Kissling and Michel, 1977)
Das Ligamentum iliolumbale (Abbildung 11) wird aus einem lateralen und einem
ventrokaudalen Trakt gebildet. Es verhindert das Auseinanderweichen der
Beckenschaufeln und schränkt seitliche Kippbewegungen des 5. Lendenwirbels gegen
13
das Kreuzdarmbein ein. Das Ligamentum sacrotuberale (Abbildung 11) ist ein starkes,
an beiden Enden aufgefächertes Band, welches vom dorsolateralen Rand des
Kreuzbeins und einem Teil des Steißbeins zum Tuber ischiadicum verläuft. Das
Ligamentum sacrospinale (Abbildung 11) zieht von der ventrolateralen Kreuzbeinfläche
zur Spina ischiadica. Die zwei letztgenannten Ligamente verhindern dorsale
Kippbewegungen der Kreuzbeinspitze um die transversale Achse (Drenckhahn and
Eckstein, 2003).
1.4
Peripartale Physiologie und Pathophysiologie
Bei am Becken durchgeführten Versuchen ist festgestellt worden, dass die
Beckengelenke enorme Festigkeit besitzen, so dass eher die Knochen brechen, als dass
die bindegewebigen Verbindungen dislozieren (Offergeld, H., 1932). Um eine normale
Symphyse zu sprengen, ist ein Kraftaufwand von 180-200 kg notwendig (Bäcker, J.,
1904, Naujoks, H., 1927). Verletzungen und Kontusionen am Beckenbindegewebe
werden am häufigsten bei der Geburt beobachtet (Offergeld, H., 1932). Ein
Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit wird als Ursache für diese
Läsionen postuliert. Durch die bei der Schwangeren ablaufenden biomechanischen und
physiologischen Vorbereitungen zur Geburt erhält das Becken durch die gewonnene
Beweglichkeit seine Geburtskonfiguration: Während der Schwangerschaft wird das
Beckenbindegewebe durch das innersekretorische Drüsensystem und seine hormonellen
Einflüsse vorbereitet. Durch reversible fibröse und synoviale Auflockerungen und
Hypertrophien erhält der Beckenring eine erhöhte Plastizität (Dihlmann, W., 1978). Ein
hormoneller Einfluss auf die Gelenklockerung wird dem Relaxin zugeschrieben.
Relaxin ist ein aus 56 Aminosäuren bestehendes Polypeptidhormon mit einem
Molekülgewicht von 6 kDa, welches von dem Corpus luteum, Trophoblastgewebe und
der Decidua produziert wird (Breckwoldt and Keck, 2002). Die Relaxin-Rezeptoren
LGR (leucine-rich repeat-containing G protein-coupled receptor) 7 und LGR 8 sind in
den Geweben unterschiedlich verteilt (Hashem et al., 2006). Die höchsten Werte des
Relaxinspiegels im Blut finden sich gegen Ende des ersten Trimesters, dann sinken sie
und bleiben bis zum Ende der Schwangerschaft auf gleichem Niveau. Drei Monate nach
der Geburt ist Relaxin im Blut nicht mehr nachweisbar (Kristiansson et al., 1996,
Hashem et al., 2006). Es wurden verschiedene Wirkungen des Relaxins beschrieben:
14
•
Relaxin bewirkt eine Auflockerung des pelvinen Bindegewebes, wirkt auf
den Kollagenmetabolismus, moduliert Fibroblasten. Unter Relaxin wird die
lokale Konzentration von proteolytischen Enzymen erhöht, die zum Abbau
des Knorpels und des angrenzenden Knochens beitragen. Es führt zur
Aufspaltung der Kollagenbündel, Abbau der Glykoproteine und zur
Zunahme des Wassergehaltes der Grundsubstanz. Bei Frauen mit
Beckeninstabilität wurden höhere Relaxinmengen im Serum gemessen als
bei schwangeren Frauen ohne Beschwerden (Jockenhövel, F., 1989,
Kristiansson et al., 1996, Samuel et al., 1996, Colliton, J., 1999).
•
Relaxin bewirkt eine Dilatation der Cervix.
•
Relaxin inhibiert synergistisch mit Progesteron die myometrale
Kontraktilität (Mushayandebvu and Rajabi, 1995) und die deziduale
Sekretion von Uteroglobin und Prolaktin (Breckwoldt et al., 2002).
Im Verlauf der Schwangerschaft lässt sich eine um 3-5 mm zunehmende Breite des
Symphysenspaltes radiologisch nachweisen. Während der Geburt wird durch die
Rotationsbewegung in den Sakroiliakalgelenken die Lage der Symphyse mit
resultierender Größenveränderung des sagittalen Durchmessers beeinflusst. Beim
Pressvorgang kontrahiert sich die Rektusmuskulatur, wodurch sich die Symphyse in
kranialer Richtung verschiebt. Es folgt eine Beckenausgangvergrößerung um ca. 20%
(Ohlsén, H., 1973). Post partum unterliegen die beschriebenen Veränderungen der
typischen puerperalen Involution und werden innerhalb von fünf Monaten vollständig
rückgebildet (Martius, H., 1933, Schneider et al., 2004).
Die Symphyse untersteht durch die physiologische Beanspruchung einem lebenslangen
Umbau und verändert dadurch ihre Form. Es kommt zur Abflachung der Gelenkflächen
nach ventral und dorsal, mit zunehmendem Alter auch zu einer zunehmenden
subchondralen Sklerosierung. An der Hinterkante der Schambeine finden sich
zunehmende Wulstbildungen, die als Eminentiae retropubicae bezeichnet werden,
welche wahrscheinlich durch Zerrungen der Bandansätze am Knochen und konsekutive
Periostreaktionen entstehen. Mit der Zahl und Schwere der Geburten nehmen diese
Veränderungen an Ausmaß zu (Kamieth and Reinhardt, 1983). Bei Messungen der
Symphysenweite in Röntgenbildern wurde eine mit dem Alter zunehmende
Verschmälerung beschrieben. Beim Kleinkind bis zu drei Jahren betrug die Weite 10
mm, mit 20 Jahren 6 mm und im höheren Alter 2 mm (Krauss, F., 1930). Die Symphyse
zeigt im normalen Zustand eine geringe Beweglichkeit mit einer Rotation bis 3° sowie
15
einer Translation bis 2 mm (Walheim and Selvik, 1984). Von den unterschiedlichen
bekannten Symphysenspaltformen (Abbildung 12) disponieren solche mit
Kantenbildungen zu einem frühzeitigen degenerativen Verschleiß des
Symphysengewebes (Kamieth and Reinhardt, 1955).
Abbildung 12: Schematische Darstellung der variablen Formgestaltung des
Symphysenspaltes (Kamieth and Reinhardt, 1955)
Die degenerativen Veränderungen der Beckengelenke wurden bei Frauen im höheren
Lebensalter als Spätschädigung nach der Geburt gedeutet (Martius, H., 1933). Durch
Geburtstraumata kann es infolge von Verletzungen von Bändern und Kapseln zu
Hämatomen mit konsekutiven reaktiven produktiven Entzündungen kommen, welche in
eine Arthrosis deformans einmünden können (Fochem, K., 1955). Die mechanischfunktionellen Auswirkungen sind insbesondere an der Knochen-Knorpelgrenze
anzutreffen, da hier Gewebe verschiedenartiger Festigkeit und Elastizität aneinander
treffen. An der Symphyse finden sich typische Randwulstbildungen, Deformierungen
der Gelenkenden, Trümmer- und Geröllzysten, Fasermarkentwicklungen im
subchondralen Knochen und „Mosaikstrukturen“ als Ausdruck rasch aufeinander
folgender An- und Abbauvorgänge am Knochen (Haslhofer, L., 1930). Bereits im
sechsten Schwangerschaftsmonat findet sich an den Sakroiliakalgelenken eine
Lockerung und Weitstellung, die durch eine türflügelartige Drehung um die hintere,
obere Kante der Gelenkfläche des Kreuzbeins erfolgt und eine stärkere Beanspruchung
der Ligamenta sacroiliaca anteriora zur Folge hat. Im Verlauf der Geburt, während der
die Bänder rasch und maximal beansprucht werden, treten Zerreißungen und Blutungen
im Gelenkspalt auf. Den Spätfolgen an der Symphyse vergleichbar finden sich
schädigende Einwirkungen am Gelenkknorpel: Auffaserungen, sog.
"Weichselbaum´sche Lückenbildungen" und Zerklüftungen bis zum fast vollständigen
16
Schwund des Gelenkknorpels. Die durch den fehlenden Knorpel ungeschützten
Knochenareale zeigen Zeichen einer reaktiven produktiven Entzündung mit typischem
Vordringen von Gefäßen aus den Markräumen in den Knorpel. Nach längerer Zeit
können sich daher an der Beckenseite der Gelenke Randwülste ausbilden (Haslhofer, L.,
1930).
1.5
Prinzip und Technik der MRT
Im Jahre 1946 entdeckten Felix Bloch und Edward Mills Purchell zeitgleich die
kernmagnetische Resonanz. Erst nach dreißig Jahren folgten die ersten Einsätze in der
Bildgebung durch Paul Lauterbur, Peter Mansfield und Raymond Damadian
(Damadian, R., 1981). Das Prinzip der MRT gründet auf dem inneren magnetischen
Moment, dem sogenannten Spin der Atomkerne mit ungerader Zahl von Protonen und
Neutronen. Zur Bildgebung wird vorwiegend der Wasserstoffkern benutzt, da dieser
reichlich im menschlichen Körper vorhanden ist. In biologischem Gewebe haben diese
Magnetfelder normalerweise beliebige, zufällig verteilte Richtungen. Innerhalb eines
von außen angelegten magnetischen Feldes ordnen sich diese Spins parallel und
antiparallel der Magnetfeldlinien an. Die dadurch entstandene Magnetisierung wird
jedoch erst messbar, wenn sie aus dem Gleichgewicht gebracht wird und in einer
Kreiselbewegung (Präzession) in dieses Gleichgewicht zurückkehrt. Dieser Prozess
wird durch die Einstrahlung einer gepulsten Radiohochfrequenz (Inversionspuls)
bewirkt. Die Präzession hat eine Frequenz proportional zur Stärke des Magnetfeldes B0,
die sogenannte Larmorfrequenz ω0 = γ x B0 (γ = gyromagnetisches Verhältnis, d.h. eine
Konstante, die für jedes Element einen typischen Wert besitzt). Die Frequenz des
Hochfrequenzpulses muss gleich der Larmorfrequenz sein, da sonst kein messbarer
Effekt erzielt wird. Die Einstrahlung der Radiohochfrequenz bewirkt, dass die
Atomkerne Energie absorbieren. Nach dem Ausschalten des Hochfrequenzimpulses
wird die beim Übergang von einem höheren zu einem niedrigeren Energiezustand
abgegebene Energie von Hochfrequenzantennen registriert und als elektrisches Signal
aufgezeichnet. Daraus ergeben sich die Daten für die Erstellung digitaler Bilder mittels
Fourier-Transformation (Becker, E. D., 1980, Damadian, R., 1981, Gadian, D. G.,
1982). Die Kontraste zwischen den Geweben werden von der zeitlichen Abfolge der
Pulssequenz beeinflusst. Der Bildkontrast und die Helligkeit eines Gewebes im MRT -
17
Bild werden von drei Parametern bestimmt:
•
Protonendichte
•
T1-Relaxationszeit, longitudinale Relaxation
•
T2-Relaxationszeit, transversale Relaxation
Alle drei Parameter sind spezifische Merkmale, anhand derer sich verschiedene Gewebe
unterscheiden lassen (Köchli and Marincek, 1998). In der Bildgebung kommen
unterschiedliche Sequenzen zum Einsatz, die die Relaxationszeiten, bzw. die
Protonendichte je nach Fragestellung betonen.
Bei der Abbildung des Stütz- und Bewegungsapparates werden klassische Spin-EchoSequenzen eingesetzt. Sie gehören zu den elementaren für die Bildgebung verwendeten
Pulssequenzen. Der Vorteil liegt in der Unempfindlichkeit gegenüber statischen
Magnetfeldinhomogenitäten, woraus scharfe, artefaktfreie Bilder resultieren. Der
Nachteil liegt in relativ langen Messzeiten. Eine Spin-Echo-Sequenz beginnt mit einem
schichtselektiven 90°-Impuls. Nachdem die Hälfte der gewünschten Echozeit
verstrichen ist, wird ein 180°-Impuls (= Refokussierungspuls) gesendet. Zwischen
beiden Impulsen wird mit Hilfe von Gradientenspulen die Phasenkodierung
durchgeführt. Bei der Spin-Echo-Technik mit T1-Kontrast betragen die Repetitionszeit
(TR) <700 ms und die Echozeit (TE) <20 ms. Die Turbo-Spin-Echo (TSE)-Sequenz
ähnelt der Spin-Echo-Sequenz, da während des Repetitionszeitintervalls nach dem 90°Anregungsimpuls statt eines Spin-Echos mehrere Echos mit konstanter Distanz durch
180°-Impulse erzeugt werden. Die Anzahl der 180°-Impulse wird auch als Turbofaktor
bezeichnet. Im Vergleich zur konventionellen Spin-Echo-Sequenz wird die Zeit um
einen Faktor reduziert, die der Anzahl der 180°-Impulse pro Anregung entspricht. Der
Bildkontrast wird durch die Echos bestimmt. Die große Zeitersparnis kann zur
Steigerung der Auflösung und des Signal-zu-Rausch-Verhältnisses genutzt werden. Im
T1-Kontrast stellen sich Fett und paramagnetische Substanzen signalreich dar. Muskeln,
kortikaler Knochen, Verkalkungen und die meisten pathologischen Veränderungen sind
signalarm.
Zur Darstellung des Bewegungsapparates hat sich heutzutage als Routinesequenz eine
STIR (Short-Tau- Inversion-Recovery)-Sequenz, eine fettunterdrückte InversionRecovery-Sequenz, bewährt. Die Sequenz beginnt mit einem 180°-Inversionsimpuls,
nach kurzer Inversionszeit von einem 90°Anregungsimpuls und 180°-Impulsen gefolgt.
Der Bildkontrast wird durch die Wahl der Inversionszeit (Tau genannt) bestimmt. Die
18
Fettprotonen tragen zum Signal nicht bei, da ihre Längsmagnetisierung zerfallen ist. Bei
kurzer Inversionszeit wird ein Bildkontrast mit hoher Empfindlichkeit gegenüber langen
T1- und T2- Relaxationszeiten erzeugt, welches mit hoher Sensitivität gegenüber
Ödemen und anderen pathologischen Veränderungen einhergeht.
Die Vorteile der MRT des Bewegungsapparates resultieren aus dem gegenüber allen
anderen bildgebenden Verfahren deutlich überlegenen Weichteilkontrast sowie aus der
direkten Gelenkknorpel- und Knochenmarkdarstellung. Ein Vorteil der MRT gegenüber
der Computertomographie ist die Möglichkeit der multiplanaren Schichtführung. Bei
rein transversalen oder koronalen Schichtführungen (Abbildung 13 und Abbildung 14)
wären z.B. vom Beckenring bzw. der Symphysis pubica jeweils nur Teilaspekte in einer
Sequenz untersuchbar. Es wurde deshalb in unseren Studien eine schräg koronale
Schichtführung parallel zur Beckeneingansebene bzw. zur Conjugata vera (Abbildung
15) gewählt, womit neben der Symphysis pubica der gesamte Beckenring einschließlich
der Sakroiliakalgelenke erfassbar ist.
Abbildung 13: Transversale Schichtführung mit Darstellung einer degenerativ
veränderten Symphysis pubica einer 40-jährigen Multipara
19
Abbildung 14: Koronale Schichtführung mit Darstellung einer degenerativ veränderten
Symphysis pubica einer 40-jährigen Multipara
Abbildung 15: Eine schräg koronale Schichtführung (STIR-Sequenz) parallel zur
Conjugata vera erfasst alle Beckenverbindungen des gesamten Beckenringes bei einer
symptomlose Frau nach Entbindung
Die wichtigsten anatomischen Strukturen des Bewegungsapparates, nämlich Kortikalis,
Bänder, Sehnen, Bandscheiben, Menisken, Gelenk- , Epiphysen- und
Apophysenknorpel, Knochenmark, Muskulatur, Fettgewebe und Gefäße sind mit allen
Pulssequenzen differenzierbar: Kortikaler Knochen imponiert ebenso wie straffes
Bindegewebe (Gelenkkapsel, Faszie, Aponeurose, Ligament, Sehnenscheide, Discus
20
articularis am Kiefergelenk) und Faserknorpel (Anulus fibrosus des Discus
intervertebralis, Meniskus, Labrum glenoidale, Labrum acetabulare, Discus articularis
an Sternoclavicular- und Handgelenk) mangels mobiler Protonen in allen Sequenzen
signalarm. Daher werden diese Gewebe durch die jeweils umgebenden signalreicheren
Gewebe wie Knochenmark, Fett, Knorpel, Gelenkflüssigkeit etc. indirekt abgebildet.
Hyaliner Knorpel weist mit einem prozentualen Wasseranteil zwischen 61 bis 79%
gegenüber dem wasserarmen Faserknorpel eine höhere Protonendichte auf und stellt
sich deshalb in allen Sequenzen signalreicher dar. Mit Hilfe T2*- bzw. T2-gewichteter
Sequenzen bei gleichzeitiger Fettunterdrückung gelingt eine gegenüber dem
umgebenden Knochenmark und der Kortikalis kontrastreiche Darstellung von hyalinem
Knorpel. Aufgrund der in T2-Wichtung ebenfalls signalreichen Darstellung von
Flüssigkeiten kann eine Differenzierung zwischen Gelenkknorpel und umgebender
Gelenkflüssigkeit bei Vorliegen eines Gelenkergusses erschwert sein. Dreidimensionale
Datensätze mit anschließender multiplanarer Reformation (MPR) bei Anwendung von
Spoiled-Gradientenecho (GRE)-Sequenzen mit kurzer Repetitionszeit (30 bis 50 ms),
kurzer Echozeit (5 bis 10 ms) und Flipwinkeln von 30 bis 60 Grad haben sich in
Kombination mit einer Fettunterdrückung speziell in der Gelenkdiagnostik durch ihre
signalreiche Gelenkknorpeldarstellung bei gleichzeitiger signalarmer
Gelenkergussdarstellung bewährt. Sowohl der Knorpel normaler Gelenke, welcher
gefäßfrei ist und über Diffusion versorgt wird, als auch der Gelenkbinnenraum weisen
unmittelbar nach intravenöser Applikation paramagnetischer gadoliniumhaltiger
Kontrastmittel keine Kontrastierung auf. Gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel
können nach intravenöser Verabreichung in einer Konzentration in den Gelenkspalt
gelangen, die auf T1-gewichteten Aufnahmen deutliche Signalanhebungen und damit
einen sogenannten ”indirekten arthrographischen Effekt” erzeugen können. Während
dieser Kontrastmittelübertritt in das Gelenk in Ruhe erst langsam zunimmt und erst
nach etwa einer Stunde ein Maximum erreicht, kann der Übertritt durch
Gelenkbewegungen erheblich forciert werden.
Die Bildeigenschaften des Knochenmarks sind von der Verteilung zwischen rotem,
hämatopoetisch aktiven Mark und gelbem Fettmark und der Anzahl der
Spongiosatrabekel einerseits sowie von Patientenalter, Geschlecht und der zu
untersuchenden Region andererseits abhängig. T1-gewichtete Spinecho (SE)-Sequenzen
haben sich bei der Untersuchung des Knochenmarks bewährt und zeigen einen hohen
Kontrast von signalreichem Fettmark (z.B. an den physiologischen Fettmarkarealen
21
Trachanter major, Tuberculum majus) zu signalärmerem roten Knochenmark sowie zu
pathologischen Knochenmarkveränderungen (z.B. Osteitiden, Osteomyelitiden, Bone
Bruise=Spongiosafrakturen, Leukämien, Lymphomen, Knochentumoren, Metastasen,
Morbus Gaucher etc.). Der Vorteil dieser Sequenz liegt in ihrer Unempfindlichkeit
gegenüber statischen Magnetfeldinhomogenitäten und der daraus resultierenden sehr
guten Bildqualität (Abbildung 16).
Während durch den Einsatz T2-gewichteter SE-Sequenzen keine diagnostischen
Zugewinne zu erwarten sind, haben sich Short-Tau-Inversion-Recovery-Sequenzen
(STIR) und gegenphasierte GRE-Sequenzen als nutzbringend in der
Knochenmarkbildgebung erwiesen: Die unterschiedliche Phasenlage von Protonen in
Fett und Wasser basiert auf der unterschiedlichen Resonanzfrequenz dieser
Komponenten, wobei die Phasenlage von der Echozeit abhängig ist. Die Differenz der
Resonanzfrequenzen von Fett und Wasser beträgt 3,2 bis 3,5 parts per million (ppm).
Die differenten Phasenlagen von Fett und Wasser bei Anwendung von GRE-Sequenzen
bei verschiedenen Echozeiten lassen sich am besten durch das Vektormodell
verdeutlichen: Liegen wie im Knochenmark in einem Pixel zusammen Anteile von Fett
und Wasser, so addieren sich die in gleiche Richtung zeigenden magnetischen Vektoren
von Fett und Wasser in der In-Phase und subtrahieren sich die in gegensinnige
Richtungen zeigenden Vektoren von Fett und Wasser voneinander bei gegenphasierter
Phasenlage (Out-Phase). Bei einem Mischungsverhältnis von 1:1 und gegenphasierter
Echozeit kommt es zu einer Signalauslöschung. Dieses Phänomen kann zum Nachweis
hämatopoetisch wirksamen Knochenmarks und bei Gabe von Kontrastmittel zum
Nachweis pathologischer Veränderungen des Knochenmarks genutzt werden. Aus der
Signalarmut des Knochenmarkes resultiert bei dieser Technik auch eine kontrastreiche
Abbildung von Gelenk- und Apophysenknorpeln.
Gesunde Skelettmuskeln zeigen in Übereinstimmung mit den morphologischen
Befunden in der Computertomographie einen kompakten Muskelverband, glatte
Muskelkonturen sowie eine bilaterale Symmetrie. Aufgrund ihrer langen T1Relaxationszeit und relativ kurzen T2-Relaxationszeit zeigt die Muskulatur in SESequenzen eine relativ geringe Signalintensität und damit einen hohen Kontrast zum
Fettgewebe, welches durch eine kurze T1- und intermediäre T2-Relaxationszeit hohe
Signalintensitäten aufweist. Der Querschnitt gesunder Muskeln wird durch signalloses
ortsständiges straffes Bindegewebe in Form von Sehnen und Faszien strukturiert.
Signalintensives Fettgewebe innerhalb des Muskelverbandes ist vor allem im Niveau
22
von Gefäß-Nerven-Strängen und zwischen benachbarten Muskeln in Form heller
Streifen anzutreffen. Neuromuskuläre Erkrankungen, Traumafolgen und Tumoren an
Muskeln sowie Myositiden sind durch Anwendung kontrastmittel-gestützter T1gewichteter Sequenzen und einer Inversion-Recovery-Sequenz mit kurzer Inversionszeit
– der Short-Tau-Inversion-Recovery (STIR)-Sequenz sehr sensitiv zu erfassen (Reimer
et al., 2003). Bei der STIR-Sequenz wird durch Wahl einer kurzen Inversionszeit TI ein
Bild erstellt, in welchem die Netto-Longitudinal-Magnetisierung von Fett ein Minimum
aufweist (d.h. dass ein 180º-Inversionspuls im Zeitabstand des Nulldurchgangs der
Längsmagnetisierung von Fettprotonen geschaltet wird), so dass das Signal von Fett
unterdrückt wird und normales Fettmark dunkel imponiert.
Abbildung 16: T1-gewichtete TSE-Sequenz. Symphysenruptur am Entbindungstag
23
Abbildung 17: STIR-Sequenz in gleichem Schichtniveau. Symphysenruptur am
Entbindungstag. Signalreiches Hämatom im und um den Symphysenspalt sowie
signalreiche Kontusionsherde in den symphysennahen juxtakortikalen Schambeinästen
Der T1- und T2-Kontrast der anderen Gewebe verhält sich hingegen additiv, so dass
Areale mit hoher Konzentration an freiem Wasser wie Entzündungen, Ödeme oder
Tumorgewebe hohe Signalintensitäten aufweisen. Diese Untersuchung kann als
sogenannte sensitive Suchsequenz für pathologische Veränderungen bzw. zur Suche
von „pathologischem Wasser“ eingesetzt werden. (Bollow, M., 2001) (Abbildung 17).
Zur Sicherheit der Patienten müssen bei der MRT Kontraindikationen beachtet werden.
Absolute Kontraindikationen sind:
-
Herzschrittmacher, Defibrillator
-
künstliche Herzklappe Typ Starr-Edwards
-
metallische Fremdkörper, insbesondere im Auge
-
Metall- / Granatsplitter
-
ältere, ferromagnetische Gefäßclips an Herz- und Hirngefäßen
-
Neurostimulatoren, Insulinpumpen, Ohrimplantate
24
Relative Kontraindikationen:
-
Klaustrophobie
-
Adipositas permagna
Erschwerte Untersuchungsbedingungen:
-
Unruhe und damit Bewegungsartefakte
-
Pollakisurie
Metallimplantate wie Hüftgelenksprothesen sind in der Regel nicht ferromagnetisch und
stellen somit bis auf lokale Artefakte kein Problem dar. Metallische Objekte, z.B.
ferromagnetische Operationsclips, bewirken einen örtlichen Signalverlust mit
Bildaufbaustörung. Metallgegenstände schaffen artifizielle Löcher im Bild.
25
2
2.1
Patienten und Methode
Patientengut
Es wurden insgesamt 77 weibliche Personen untersucht. Diese wurden
unterschiedlichen Gruppen zugeordnet:
- Gruppe A: freiwillige, gesunde, nullipare Probandinnen (n=21)
- Gruppe B: postpartale Probandinnen, beschwerdefrei (n=21)
- Gruppe C: postpartale Patientinnen mit Beschwerden im Beckengürtel (n=35)
2.2
Zuordnung der Patientinnen
Die Schmerzintensität wurde anhand der visualisierten analogen Skala (VAS) zum
Untersuchungszeitpunkt in Ruhe und bei Belastung und nach 4 Wochen bei Belastung
erhoben. Nach 4 Wochen haben die Patientinnen nur Belastungsschmerzen angegeben,
keine Ruheschmerzen.
Der Gruppe B wurden Patientinnen mit Werten auf der VAS von kleiner 2 zugeordnet.
Der Gruppe C wurden Patientinnen mit Werten auf der VAS von gleich oder höher als 2
zugeordnet.
2.3
Untersuchung
Die Zeitspanne zwischen Entbindung und Zeitpunkt der MRT-Untersuchung betrug in
der Gruppe B im Median 5 Tage und in der Gruppe C 3 Tage. Klinische Daten wurden
durch eine orientierende körperliche Untersuchung zur Erfassung des symphysealen und
iliosakralen Druckschmerzes und einen Patientenfragebogen erhoben. Die Patientinnen
kreuzten ihre Schmerzintensität der symphysealen und iliosakralen Schmerzen auf einer
visualisierten analogen Skala (Abbildung 18) jeweils in Ruhe und bei Belastung an.
26
---0---I---1---I---2---I---3---I---4---I---5---I---6---I---7---I---8---I---9---I---10---I
Abbildung 18: Visualisierte analoge Skala (VAS) der Schmerzintensität
Die Untersuchungen wurden am Magnetresonanztomographen (Magnetom Symphony
Vision Siemens, Erlangen, Germany) mit 1,5 Tesla Feldstärke unter Verwendung einer
Torso-Spule (Body-Phased-Array-Coil) durchgeführt. Der ventrale Bereich zwischen
Spule und Körper wurde gepolstert, so dass kein unmittelbarer Kontakt zwischen Haut
und Spule bestand. Durch die Anwendung dieser Torso-Spule konnte im Vergleich zur
Body-Spule das Signal-Rausch-Verhältnis optimiert und damit eine höhere Bildqualität
erreicht werden. Zum Untersuchungsablauf gehörte zuerst die Anfertigung sogenannter
Übersichtsaufnahmen (Scouts). Anhand dieser wurde die parakoronale
Schichtorientierung der Folge-Sequenzen geplant (Abbildung 19). An einem sagittalen
Scout verläuft die kraniale Schicht von der Oberkante der Symphyse bis zum
Promontorium, so dass die Symphysis pubica und beide Sakroiliakalgelenke
übersichtlich und parallel zur Beckeneingangsebene dargestellt werden. Beide
verwendeten Sequenzen sollten den gesamten knöchernen Beckenring darstellen. Die
gesamte Messzeit betrug 9:25 Minuten. Die technischen Parameter beider Sequenzen
sind in der Tabelle 1 aufgeführt.
27
Abbildung 19: Graphische Darstellung der Schichtführung
Tabelle 1: Untersuchungsprotokoll
Sequenzparameter
T1- gewichtete
Short-Tau-Inversion-
Turbospinnechosequenz
Recovery - Sequenz
(STIR )
Repetitionszeit - TR
500 ms
4000 ms
Echozeit
10 ms
60 ms
- TE
Inversionszeit - TI
150 ms
Schichtdicke
- SL
4 mm
4 mm
Field of view
- FOV
270 mm
270 mm
Matrix
512 x 512 pixel
512 x 512 pixel
Schichtanzahl
12
12
28
2.4
Datenerfassung
Es wurde für das Studien-Design das Votum der lokalen Ethik-Kommission der Charité
Berlin eingeholt. Alle Probandinnen und Patientinnen waren mit der Durchführung der
Untersuchung im Rahmen der Studie einverstanden. Sie erklärten jeweils ihr
schriftliches Einverständnis zur Untersuchung und zur Erfassung der folgenden
anonymisierten Daten im Rahmen der Studie:
Der Verlauf und die Art der Geburt:
•
Spontangeburt
•
Sectio cesarea
Demographische Daten zum Kind wurden dokumentiert:
•
Geburtsgewicht
•
Geburtsgröße
•
Kopfumfang
Die Analyse der MRT-Bildaufnahmen erfolgte im Konsensus-Verfahren von zwei
erfahrenen Radiologen. Es wurden die in der Tabelle 2 aufgeführten Daten
dokumentiert. Die Beurteilung der erhöhten Signalintensität erfolgte anhand der STIRSequenz.
29
Tabelle 2: Diese Daten wurden im Konsensus von zwei erfahrenen Radiologen
beurteilt:
Symphysenspaltweite
< 5 mm
(semiquantitativ)
6 – 10 mm
> 10 mm
Discus interpubicus
normal
vermehrtes Flüssigkeitssignal
Symphysenkapsel
normal
verdickt
Erhöhte Signalintensität des Beckenrings
keine
nur Symphyse
nur Sakroiliakalgelenk
Symphyse und Sakroiliakalgelenk
Erhöhte Signalintensität des Os pubis in
keine
Nachbarschaft der Symphysis pubica
lokal
konfluierend
Ausmaß
generalisiert
Erhöhte Signalintensität des Os pubis
keine
Lokalisation
unilateral
bilateral
Erhöhte Signalintensität periartikulär am
keine
Sakroiliakalgelenk
lokal
konfluierend
Ausmaß
generalisiert
Erhöhte Signalintensität des
keine
Sakroiliakalgelenkes
unilateral
Lokalisation
bilateral
Erhöhte Signalintensität des
keine
Sakroiliakalgelenkes – in Beziehung zu
ipsilateral
symphysealen Veränderungen
kontralateral
30
Quantitative Messungen der Symphysenspaltbreite und Messungen der Signalintensität
in der STIR–Sequenz im paraartikulären Knochenmark des Os pubis (SI pub) und der
Sakroiliakalgelenke (SI sig) im Verhältnis zu einem Referenzpunkt im Os ilium (SI ref)
wurden von zwei erfahrenen Radiologen in Konsensus durchgeführt (Tabelle 5).
Tabelle 3: Quantitative Messungen
Symphysenspalt-Weite
mm
Signalintensität (STIR-Sequenz):
SI pub
Knochenmark des Os pubis
symphysennah
Signalintensität (STIR-Sequenz):
SI sig
Knochenmark der Sakroiliakalgelenke
sakroiliakalgelenksnah
Signalintensität (STIR-Sequenz):
SI ref
Knochenmark eines Referenzpunktes
im Os ilium
2.5
Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Software-Paket Stat View 5.0 für
Macintosh. Die Signifikanz der Unterschiede der Signalintensitäts-Verhältnisse SI pub /
SI ref und SI sig / SI ref wurde mittels des Mann-Whitney-U-Testes geprüft.
P-Werte < 0,05 wurden als statistisch signifikant definiert.
31
3
Ergebnisse
An den 56 Frauen der Gruppe B und C wurden insgesamt 63
Magnetresonanztomographien durchgeführt:
•
51 Patientinnen: einmal
•
4 Patientinnen: zweimal
•
1 Patientin:
dreimal
Zwei Frauen haben mittels Sectio cesarea entbunden. Beide befanden sich in der
Gruppe B.
3.1
Demographische Daten
Die Anzahl der untersuchten Frauen mit Altersspanne und Mittelwert pro Gruppe ist in
Tabelle 4 dargestellt.
Tabelle 4: Demographische Daten
Gruppe
Anzahl
Altersspanne
Mittelwert
(Jahre)
(Jahre)
Gruppe A
21
17 - 40
27
Gruppe B
21
21,3 - 38,4
31,7
Gruppe C
35
23,1 - 42,6
30,8
Die Altersverteilung in den einzelnen Gruppen nach Häufigkeit ist in Abbildung 20 bis
Abbildung 22 graphisch dargestellt.
32
10
8
Häufigkeit
6
4
2
0
16-20 21-25 26-30 31-35 36-40
Alter (Jahre)
Abbildung 20: Diagramm der Altersverteilung in Gruppe A
10
Häufigkeit
8
6
4
2
0
21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
Alter (Jahre)
Häufigkeit
Abbildung 21: Diagramm der Altersverteilung in Gruppe B
16
14
12
10
8
6
4
2
0
21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
Alter (Jahre)
Abbildung 22: Diagramm der Altersverteilung in Gruppe C
33
3.2
Geburtenzuordnung
Die Patientinnen wurden zur Anzahl der ausgetragenen Schwangerschaften befragt.
Schwangerschaftsabbrüche wurden nicht mitberücksichtigt.
In Tabelle 5 ist die Häufigkeit der Entbindungen in den Gruppen tabellarisch dargestellt.
Tabelle 5: Geburtenzuordnung
Gruppe
Nullipara
Primipara
Secondipara
Multipara
Gruppe A
21
0
0
0
Gruppe B
0
15
6
0
Gruppe C
0
22
8
5
Die Daten zu Geburtsgewicht, Geburtsgröße und Kopfumfang der Säuglinge wurden in
Tabelle 6 bis Tabelle 8 dargestellt.
Tabelle 6: Ergebnisse Geburtsgewicht Gruppe B und Gruppe C
Geburtsgewicht
von – bis
Mittelwert
Median
Gruppe B
1170 – 3900 g
2760 g
3085 g
Gruppe C
2300 – 5300 g
3430 g
3460 g
Tabelle 7: Ergebnisse Geburtsgröße Gruppe B und Gruppe C
Geburtsgröße
von – bis
Mittelwert
Median
Gruppe B
34 – 53 cm
46 cm
50 cm
Gruppe C
45 – 56 cm
50 cm
51 cm
34
Tabelle 8: Ergebnisse Kopfumfang Gruppe B und Gruppe C
Kopfumfang
von – bis
Mittelwert
Median
Gruppe B
28 – 35 cm
29 cm
33 cm
Gruppe C
31 – 36 cm
33 cm
35 cm
3.3
Ergebnisse der Bildanalyse
Die Ergebnisse der radiologischen Bildanalyse für die einzelnen Gruppen sind in den
folgenden Tabellen (Tabelle 9, Tabelle 10, Tabelle 11) aufgeführt. Die erhöhte
Signalintensität wird in der STIR-Sequenz beurteilt.
35
Tabelle 9: Ergebnisse der radiologischen Bildanalyse der Gruppe A
Gruppe A
Anzahl der
(Abbildung 23, 24, 25und 26)
Patientinnen
Symphysenspaltweite
< 5 mm
21 (100%)
(semiquantitativ)
6 – 10 mm
0
> 10 mm
0
normal
20 (95,2%)
vermehrtes Flüssigkeitssignal
1 (4,8%)
normal
17 (81%)
verdickt
4 (19%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
18 (85,7%)
Beckenrings
nur Symphyse
1 (4,8%)
nur Sakroiliakalgelenk
2 (9,5%)
Symphyse und Sakroiliakalgelenk
0
Erhöhte Signalintensität des
keine
20 (95,2%)
Os pubis in Nachbarschaft der
lokal
0
Symphysis pubica
konfluierend
1 (4,8%)
Ausmaß
generalisiert
0
Erhöhte Signalintensität des
keine
20 (95,2)
Os pubis
unilateral
0
Lokalisation
bilateral
1 (4,8%)
Erhöhte Signalintensität
keine
19 (90,5%)
periartikulär am
lokal
2 (9,5%)
Sakroiliakalgelenk
konfluierend
0
Ausmaß
generalisiert
0
Erhöhte Signalintensität des
keine
19 (90,5%)
Sakroiliakalgelenkes
unilateral
2 (9,5%)
Lokalisation
bilateral
0
Erhöhte Signalintensität des
keine
21 (100%)
Sakroiliakalgelenkes – in
ipsilateral
0
Beziehung zu symphysealen
kontralateral
0
Discus interpubicus
Symphysenkapsel
Veränderungen
36
Tabelle 10: Ergebnisse der radiologischen Bildanalyse der Gruppe B
Gruppe B
Anzahl der
(Abbildung 27 und 28)
Patientinnen
Symphysenspaltweite
< 5 mm
15 (71,4%)
(semiquantitativ)
6 – 10 mm
6 (28,6%)
> 10 mm
0
normal
14 (66,7%)
vermehrtes Flüssigkeitssignal
7 (33,3%)
normal
13 (61,9%)
verdickt
8 (38,1%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
3 (14,3%)
Beckenrings
nur Symphyse
5 (23,8%)
nur Sakroiliakalgelenk
2 (9,5%)
Symphyse und Sakroiliakalgelenk
11 (52,4%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
5 (23,8%)
Os pubis in Nachbarschaft der
lokal
8 (38,1%)
Symphysis pubica
konfluierend
6 (28,6%)
Ausmaß (Abbildung 28)
generalisiert
2 (9,5%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
5 (23,8)
Os pubis
unilateral
6 (28,6%)
Lokalisation
bilateral
10 (47,6%)
Erhöhte Signalintensität
keine
8 (38,1%)
periartikulär am
lokal
6 (28,6%)
Sakroiliakalgelenk
konfluierend
6 (28,6%)
Ausmaß (Abbildung 27)
generalisiert
1 (4,8%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
8 (38,1%)
Sakroiliakalgelenkes
unilateral
6 (28,6%)
Lokalisation
bilateral
7 (33,3%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
15 (71,4%)
Sakroiliakalgelenkes – in
ipsilateral
3 (14,3%)
Beziehung zu symphysealen
kontralateral
3 (14,3%)
Discus interpubicus
Symphysenkapsel
Veränderungen
37
Tabelle 11: Ergebnisse der radiologischen Bildanalyse der Gruppe C
Gruppe C
Anzahl der
(Abbildung 29, 30, 31 und 32)
Patientinnen
Symphysenspaltweite
< 5 mm
22 (62,9%)
(semiquantitativ)
6 – 10 mm
9 (25,7%)
> 10 mm
4 (11,4%)
normal
12 (34,3%)
vermehrtes Flüssigkeitssignal
23 (65,7%)
normal
21 (60%)
verdickt
14 (40%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
2 (5,7%)
Beckenrings
nur Symphyse
10 (28,6%)
nur Sakroiliakalgelenk
2 (5,7%)
Discus interpubicus
Symphysenkapsel
(Abbildung 29; Abbildung 30) Symphyse und Sakroiliakalgelenk
21 (60%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
4 (11,4%)
Os pubis in Nachbarschaft der
lokal
13 (37,1%)
Symphysis pubica
konfluierend
14 (40%)
Ausmaß
generalisiert
4 (11,4%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
4 (11,4)
Os pubis
unilateral
10 (28,6%)
Lokalisation
bilateral
21 (60%)
Erhöhte Signalintensität
keine
12 (34,3%)
periartikulär am
lokal
14 (40%)
Sakroiliakalgelenk
konfluierend
9 (25,7%)
Ausmaß
generalisiert
0
Erhöhte Signalintensität des
keine
12 (34,3%)
Sakroiliakalgelenkes
unilateral
11 (31,4%)
Lokalisation
bilateral
12 (34,3%)
Erhöhte Signalintensität des
keine
24 (68,6%)
Sakroiliakalgelenkes – in
ipsilateral
0
Beziehung zu symphysealen
kontralateral
11 (31,4%)
Veränderungen
38
In der Gruppe A (Tabelle 9) fand sich bei 19 Probandinnen ein homogenes
Signalverhalten des Beckenskeletts, insbesondere waren keine Signalerhöhungen des
paraartikulären Knochenmarks der Symphyse oder der Sakroiliakalgelenke in der STIRSequenz nachweisbar (Abbildung 23 und 24, Abbildung 25 und 26). Bei zwei
Probandinnen zeigten sich Signalvermehrungen in der STIR-Sequenz. Bei einer an der
Symphyse und den Sakroilikalgelenken, die auf eine erhöhte Belastung durch
regelmäßiges Lauftraining für Marathon-Wettkämpfe zurückführen waren, bei der
anderen nur an den Sakroilikalgelenken, welche durch regelmäßigen Tanzsport bedingt
interpretiert wurden. Die Weite des Symphysenspaltes war bei allen Probandinnen in
dieser Gruppe kleiner als 5 mm.
Abbildung 23: Beschwerdefreie Nullipara. T1-TSE Sequenz mit asymmetrischer
Symphyse als Normvariante
39
Abbildung 24: Beschwerdefreie Nullipara. Die STIR Sequenz stellt das pelvine
Knochenmark homogen signalarm dar
Abbildung 25: Beschwerdefreie Nullipara. T1-TSE-Sequenz mit regelrechter Anatomie
der Symphyse
40
Abbildung 26: Beschwerdefreie Nullipara. Die STIR Sequenz stellt das pelvine
Knochenmark homogen signalarm dar
In der Gruppe B (Tabelle 10) fanden sich Signalvermehrungen der Symphyse und der
Sakroiliakalgelenke in der STIR-Sequenz bei 17 Frauen (80,9%) (Abbildung 27 und
Abbildung 28). Signalvermehrungen des paraartikulären Knochenmarks der
Sakroiliakalgelenke waren bei 13 (61,9%) und des Os pubis bei 15 (71,4%) Frauen
diagnostiziert worden. Der Symphysenspalt war bei 6 Frauen (28,6%) größer als 5 mm.
Bei keiner Frau war er jedoch größer als 10 mm. 7 Frauen (33%) wiesen vermehrte
Flüssigkeitssignale im Discus interpubicus in der STIR-Sequenz auf. Die beiden
Frauen, welche per Sectio cesarea entbunden hatten, zeigten ein SIpub/SIref von 3,1 und
1,4 sowie ein SIsig/SIref von 0,8 und 1,6.
41
Abbildung 27: STIR-Sequenz. Beschwerdefreie Primipara mit umschriebenem
paraartikulärem Knochenmarködem am linken Sakroiliakalgelenk (Pfeile)
Abbildung 28: STIR-Sequenz. Beschwerdefreie Primipara mit umschriebenem
Knochenmarködem im rechten Os pubis an der Symphyse (Pfeil)
In der Gruppe C (Tabelle 11) fanden sich Signalalterationen des paraartikulären
Knochenmarks (Abbildung 29 und Abbildung 30) mit Erhöhungen der
42
Signalintensitäten in der STIR-Sequenz nur im Os pubis bei 31 (88,6%) Frauen und nur
sakroilikalgelenksnah bei 23 (65,7%) der Frauen. Signalvermehrungen entweder an der
Symphyse oder an den Sakroiliakalgelenken waren bei 33 (94,3%) der Patientinnen
nachweisbar. Zwei Patientinnen mit postpartalen Schmerzen zeigten keinerlei
Signalalterationen. Die Symphysenspaltweite war bei 13 Patientinnen (37,1%) größer
als 5 mm, davon bei vier Patientinnen (11,4%) größer als 10 mm (Abbildung 31).
Abbildung 29: T1-TSE-Sequenz. Symphysenkontusion mit symphysealen
Beschwerden. Normale Symphysenspaltweite mit Signalminderungen des linken
Schambeines (Pfeil) sowie des kontralateralen Darmbeines (Pfeilspitzen)
43
Abbildung 30: STIR-Sequenz. Korrespondierende Veränderung aus Abb. 29 mit
hyperintensem Knochenmarködem (Pfeil und Pfeilspitzen)
Abbildung 31: Symphysenruptur. T1-TSE-Sequenz mit auf 12 mm erweitertem
Symphysenspalt (Pfeile) sowie prä- und retrosymphysärem Hämatom (Pfeilspitzen)
44
Abbildung 32: STIR-Sequenz mit umschriebenem parasymphysärem
Knochenmarködem (Pfeilspitzen) und hyperintenser Darstellung des Hämatoms (Stern).
Flüssigkeitssignal in beiden Sakroiliakalgelenken (Doppelpfeilspitzen)
Sowohl Gruppe B als auch Gruppe C (Tabelle 12) wiesen im Vergleich zur
Referenzgruppe A signifikant höhere Quotienten SIpub/SIref und SIsig/SIref auf (p≤0,0002
bei allen vier Vergleichen). Die Gruppen B und C unterschieden sich untereinander
nicht signifikant hinsichtlich der Quotienten SIpub/SIref und SIsig/SIref (p=0,36 bzw.
p=0,83). Die unterschiedliche Häufigkeit des Auftretens von Signalvermehrungen im
Bereich des Discus interpubicus war statistisch signifikant (p=0,02). Die Kinder in der
Gruppe C zeigten im Vergleich mit Gruppe B ein höheres Geburtsgewicht (p=0,002),
eine höhere Körperlänge (p=0,02) und einen größeren Kopfumfang (p=0,002).
Keine nennenswerten Unterschiede zeigten sich beim Vergleich der beiden Gruppen B
und C hinsichtlich der Lokalisation oder der Ausdehnung der Signalveränderungen an
der Symphyse (keine/ unilateral/ bilateral bzw. keine/ lokal/ konfluierend/ generalisiert)
und an den Sakroiliakalgelenken (keine/ unilateral/ bilateral bzw. keine/ lokal/
konfluierend/ generalisiert). Ebenfalls ließen sich keine Unterschiede zwischen diesen
Gruppen feststellen, unabhängig davon ob die Veränderungen nur an der Symphyse, nur
an den Sakroiliakalgelenken oder an beiden Lokalisationen vorlagen (Abbildung 29 und
Abbildung 30). Die Patienten der Gruppe C unterschieden sich nicht signifikant von den
45
beiden per Kaiserschnitt entbundenen Frauen hinsichtlich Signalvermehrungen an der
Symphyse oder den Sakroiliakalgelenken.
Die Weite des Symphysenspaltes (Tabelle 13) unterschied sich signifikant zwischen den
drei Gruppen (Gruppe A vs. B: p<0,0001, Gruppe A vs. C: p<0,0001, Gruppe B vs. C:
p=0,03).
46
Tabelle 12: Zusammenfassung der Ergebnisse der quantitativen Auswertung
Parameter
Gruppe A
Gruppe B
Gruppe C
Gesunde
Post partum,
Post partum,
Kontrollgruppe
keine Symptome
mit Symptomen
Anzahl der Patientinnen
21
21
35
Mittlere Weite des
3,4 mm
5,4 mm
6,7 mm
Symphysenspaltes
(2 mm – 4 mm)
(4 mm – 9 mm)
(3 mm – 14 mm)
Mittlere SIpub/SIref Ratio
1,2
2,2
2,5
(Spanne)
(0,8 – 1,6)
(0,8 – 4,8)
(1,1 – 4,6)
Mittlere SIsig/SIref Ratio
0,9
1,5
1,5
(Spanne)
(0,7 – 1,2)
(0,8 – 2,6)
(0,5 – 3,0)
(Spanne)
Tabelle 13: Vergleich der Symphysenspaltweite zwischen Gruppe B und C
Parameter
Vergleich zwischen
Gruppe B und Gruppe C
Mittlere Weite des Symphysenspaltes (Spanne)
p=0,03
Mittlere SIpub/SIref Ratio
p=0,36
(Spanne)
Mittlere SIsig/SIref Ratio
p=0,83
(Spanne)
Geburtsgewicht
p=0,002
(Spanne)
Geburtsgröße
p=0,02
(Spanne)
Kopfumfang
p=0,002
(Spanne)
47
4
Diskussion
Von den alten Ägyptern bis zum Mittelalter galt das Auseinanderweichen der
Beckenverbindungen in der Schwangerschaft als Regel (Holzbach, E., 1925). Am
Anfang des letzten Jahrhunderts schwankten die Angaben einer diagnostizierten
peripartalen Symphysenruptur zwischen 1: 10000 und 3: 94 000 (Kehrer, E., 1915).
Damals wurde die Dehnbarkeit der Beckengelenke durch manuelle Untersuchungen
beurteilt und bereits während der Schwangerschaft beobachtet (Bäcker, J., 1904).
Klinische Zeichen einer Symphysenschädigung (Lemberger, F., 1963) waren:
•
Druckschmerzempfindlichkeit der Symphyse und der Sakroiliakalgelenke.
•
Schmerz in der Symphysengegend beim Druck auf die Trochanteren.
•
Unfähigkeit, im Liegen die Beine zu bewegen; bei passiver Bewegung der Beine
Auslösung starker Schmerzen.
•
Unmöglichkeit einer Seitenlagerung mit erheblichen Schwierigkeiten beim
aktiven Anheben der Beine in Seitenlage.
•
Unterleibsschmerzen mit Ausstrahlung in die Oberschenkel.
•
Diffuse Rückenschmerzen.
•
Krachen und plötzlicher Schmerz beim Zerreißen der Schamfuge.
•
Spalt zwischen den Schambeinästen breiter als gewöhnlich, in ausgeprägten
Fällen mit tastbarer Lücke.
Eine Erweiterung der Schambeinenden um 0,5 bis 0,75 cm wurde als physiologisch
angesehen, erst mit Auftreten der Beschwerden galt diese Erweiterung als pathologisch.
Nicht nur während der Geburt, sondern auch während der Schwangerschaft, im
Wochenbett und außerhalb dieser Zeiten infolge schwerer Traumata können klinisch
und bildmorphologisch vergleichbare fassbare Veränderungen am Beckenskelett
entstehen (Lemberger, F., 1963).
Nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen am 8. November 1895 wurden 1896 die
ersten Versuche unternommen, Aufnahmen vom Becken anzufertigen. In seinem Buch
„Die Röntgenstrahlen in Gynäkologie und Geburtshilfe“ fasste H. Eymer (Eymer, H.,
1913) die Entwicklung der Untersuchungsmethoden in der diagnostischen und
therapeutischen Gynäkologie sowie in der Geburtshilfe zusammen. In der
diagnostischen Gynäkologie wurden Aufnahmen zur Fremdkörpersuche und der Suche
48
nach Kalzifikationen durchgeführt. In der Geburtshilfe waren Pinard und Varnier die
ersten, die geburtshilfliche Beckenaufnahmen an Leichen durchgeführt haben, da die
Expositionsdauer drei Stunden betrug. In den nachfolgenden Jahren, als die
Expositionsdauer auf zwei Minuten sank, konnten die ersten brauchbaren Aufnahmen
an Frauen postpartal zum Nachweis des Symphyseotomiespaltes durchgeführt werden.
1898 hatte Bouchacourt mit der Endodiaskopie (eine Lichtquelle wurde in das Rektum
oder die Vagina eingeführt) die Symphyse und das Kreuzbein sichtbar gemacht. 1900
hatte Wormser anhand von Röntgenaufnahmen Aufschlüsse über Form und Größe des
Beckens mit nachfolgender Geburtsprognose hergeleitet. Das Klaffen der Symphyse
hatte Chambrelent 1902 erstmals bei trächtigen Tieren im Röntgenbild dargestellt.
Marques beschrieb 1908 sechzehn Fälle mit Luxation der Schoßfuge unter Distorsion
der Sakroiliakalgelenke (Eymer, H., 1913). Martius hatte sich 1927 (Martius, H., 1927)
mit Beckenmessungen vor und während Geburten befasst, da damals häufige
Erkrankungen wie Rachitis, Tuberkulose, Lues und Osteomalazie zu pathologischen
Knochenveränderungen mit Beckendeformierungen führten. Er hatte in seinen
Messungen den Flächeninhalt des Beckeneingangsraums bestimmt, damit Patientinnen
mit zu engem Becken rechtzeitig vor der Geburt erkannt werden konnten (Martius, H.,
1927). Später hatte er das Schwangerschaftsphänomen, die röntgenographisch
nachweisbare Verschiebung beider Schambeinfugen in der aufgelockerten Schamfuge
bei ungleichmäßiger Körperbelastung beschrieben (Haenisch and Holthusen, 1947). Mit
den Funktionsaufnahmen der Symphyse hatte sich neben Martius 1933 (Martius, H.,
1933) auch Chamberlain 1930 (Chamberlain and Edward, 1930) beschäftigt und dabei
die gegenseitige Verschieblichkeit der Schambeine unter Standbeinwechsel beobachtet.
Diese Aufnahmetechnik war nicht nur zum Erkennen der Symphysenlockerung wichtig,
sondern konnte auch ein Hinweis auf eine verstärkte Beweglichkeit eines
Kreuzdarmbeingelenkes sein. Da die Symphyse mit dem Kreuzdarmbeingelenk eine
funktionelle Einheit bildet, aber nicht die starke Kapsel- und Bandsicherung derselben
besitzt, wirkt sich eine gesteigerte Beweglichkeit des Sakroiliakalgelenkes zwangsläufig
in einem deutlichen Bewegungsausschlag der symphysären Schambeinäste (Dihlmann,
W., 1978) aus. Auch in einem normalen Kollektiv (Auswertung von je 500 weiblichen
und männlichen Erwachsenen) fand sich in ca. 12% ein Höhenunterschied der
symphysären Schambeinäste, davon ca. 80% bei Frauen und 20% bei Männern. In ca.
70% waren die untersuchten Personen über 50 Jahre alt (Dihlmann, W., 1992). Bei der
Untersuchung im Liegen gilt der asymmetrische Stand nicht als Indikator oder
49
Verdachtshinweis auf eine Lockerung der Beckenverbindungen. Da bei Frauen eine
Höhendifferenz über 2 mm viermal häufiger als bei Männern nachgewiesen wurde, ist
eine Verbindung mit der Auflockerung der Symphyse während des Menstruationszyklus
und nach durchgemachten Geburten zu sehen (Dihlmann, W., 1992). Die Breite des
Symphysenspaltes wurde bei Frauen mit 4,5 mm ± 2,8 mm und bei Männern mit 4,6
mm ± 2,8 mm, die der Sakroiliakalgelenke bei Frauen 2,3 mm ± 1,2 mm und bei
Männern 2,1 mm ± 1,2 mm gemessen (Dihlmann, W., 1992). Auch Kamieth und
Reinhardt (Kamieth and Reinhardt, 1983) hatten eine Auswertung an 1000
Beckenübersichtsaufnahmen vorgenommen und dabei einen ungleichen
Symphysenstand bei 22,6 % der Fälle festgestellt. Auch hier waren deutlich mehr
Frauen als Männer betroffen, 87% Frauen (überwiegend im geschlechtsreifen Alter)
gegenüber 13% Männern. 1955 hatte Fochem (Fochem, K., 1955) 100 Patientinnen prae
und post partum röntgenologisch mit je einer Aufnahme der Symphyse in
standardisierter Technik untersucht. Bei 88 Fällen war der Abstand der Symphyse
gleich geblieben, bei acht Fällen war eine Weiterstellung der Symphyse nachweisbar
und bei vier Primiparae traten eindeutige pathologische Veränderungen auf.
Nachdem erstmals 1968 die Ultraschalldiagnostik auf einem Orthopädenkongress
vorgestellt wurde, nutze sie auch diese Fachrichtung zur Untersuchung von
Traumafolgen. Nach Ausschluss knöcherner Verletzungen wurde diese Methode auch
zur Verlaufskontrolle nach Symphysensprengung eingesetzt. Eine sonographische
Untersuchung bietet sich als eine einfache, schnelle und beliebig oft wiederholbare
Methode zur Darstellung von Symphysenveränderungen an (Huppertz et al., 1990). Die
sonographisch gemessene normale Symphysenspaltweite wurde mit 4 mm angegeben
(Schoellner et al., 2001). Eine kontinuierliche Zunahme um 3 mm im Verlauf der
Gravidität galt als physiologisch, so dass am Anfang der Schwangerschaft der
Symphysenspalt 4 mm, am Ende der Schwangerschaft 7 mm betragen kann. Zusätzliche
Hinweise auf einen Symphysenschaden kann die Untersuchung in der Transversalebene
und im Einbeinstand geben, wo neben einer Erweiterung des Spaltes eine Stufenbildung
darstellbar werden kann. Als pathologisch wird eine Stufenbildung der Schambeine
über 5 mm und eine Spaltbildung über 10 mm angenommen (Bahlmann et al., 1993).
Ab einer Symphysenspaltweite über 9,5 mm seien Beschwerden zu erwarten. Der
Schweregrad der Symptomatik korreliert nicht immer mit der gemessenen Spaltweite
(Schoellner et al., 2001, Schmidt-Matthiesen and Wallwiener, 2005).
50
Auch die Computertomographie wurde als schnelle, einfache Methode zur
Untersuchung des Beckens genutzt (Federle et al., 1982). Um die Patientinnen nur
wenig mit ionisierenden Strahlungen zu belasten, wurden präpartale Pelvimetrien zum
Ausschluss cephalopelviner Disproportionen mittels eines CT-Scanogramms
durchgeführt, deren Strahlenexposition nur rund ein Zehntel im Vergleich zu einer
mittels konventioneller Röntgenaufnahmen durchgeführten Pelvimetrie (Herrmann, K.,
et al. 1990) betrug. Auch die Veränderungen im Becken post partum wurden in der CT
untersucht. Bei Untersuchungen an beschwerdefreien Patientinnen innerhalb von 24
Stunden nach vaginaler Entbindung betrug die Symphysenweite zwischen 0,3 und 1,1
cm (Garagiola et al., 1989). Im Unterschied zum Kontrollkollektiv fanden sich bei 31%
der Untersuchten Gasansammlungen im Symphysenspalt (Garagiola et al., 1989). Die
Weite der Sakroiliakalgelenke wurde zwischen 0,2 und 0,6 cm gemessen, Gas im
sakroiliakalen Gelenkspalt hatten 42% Patientinnen, davon 14% beidseits (Garagiola et
al., 1989). Da sich Gas im Sakroiliakalgelenk auch im normal weiten Gelenk findet, war
ein Zusammenhang zwischen Gasansammlungen und der Gelenkspaltweite nicht
erkennbar. Neben den Veränderungen am Beckenring ließen sich mittels der
Computertomographie in einem Untersuchungsgang Pathologien am Uterus und den
Weichteilen darstellen (Garagiola et al., 1989).
Die Anzahl der cephalopelvinen Disproportionen wurde mit einer Häufigkeit von 4%
angegeben (Spätling et al., 1990). Da ein Anstieg des durchschnittlichen
Körpergewichts der Neugeborenen in der Mitte des letzten Jahrhunderts gemessen
wurde und von einer Zunahme der Inzidenz pelviner Disproportionen ausgegangen
wurde, bot sich die Magnetresonanztomographie (MRT) als neues Verfahren zur
präpartalen Pelvimetrie an (Wischnik et al., 1989,; Spätling et al., 1990, Sigmund et al.,
1991). Im gleichen Untersuchungsgang konnten Veränderungen am Fetus wie eine
atypische fetale Anatomie, Ventrikulomegalie, Arachnoidalzysten und die Position des
kindlichen Kopfes erfasst werden. Zudem liefert die MRT bessere Informationen über
das Beckenweichteilgewebe als die konventionellen Untersuchungen mittels
Röntgenstrahlen, so dass neben der oben erwähnten Pelvimetrie auch Veränderungen
am inneren Genitale, Plazenta-Pathologien oder Hydroureteronephrosen erkannt werden
konnten (Stark et al., 1985, Dudenhausen et al., 1989, Levine et al., 1999). Die MRT
erwies sich als eine präzise Methode mit einem Messfehler unter 1% (Spörri et al.,
1994, Hötzinger and Spätling, 1994). Obwohl als nichtinvasive Methode ohne
ionisierende Strahlung für die Geburtshilfe von großem Vorteil, war deren Nutzung
51
zuerst durch die hohen Kosten und die geringe Verfüglichkeit eingeschränkt. Mit der
zunehmenden Verbreitung der MRT stellte sie in der Diagnostik immer häufiger eine
Ergänzung zur Sonographie dar. Bei dem Verdacht auf eine Symphysenlockerung
während der Schwangerschaft wurde die MRT zunehmend zum Ausschluss
geburtsmechanisch relevanter Beckendeformitäten, die einen Einfluss auf das
geburtshilfliche Vorgehen haben könnten, eingesetzt (Weinreb et al., 1985, SeelbachGöbel, B., 1998). Die präpartale Abschätzung der räumlichen Möglichkeiten der
Vaginalgeburt erschien bei den heutigen Möglichkeiten einer operativen Beendigung
einer Geburt sinnvoll, da ein rechtzeitiges Erkennen der Beckenmitten- und
Beckenausgangs-Disproportionen mehrere Stunden frustraner und stressender
Wehentätigkeit sowohl der Mutter als auch dem Kind erspart werden konnten und damit
die perinatale Morbidität gesenkt werden konnte (Reisner et al., 1985, Keller et al.,
2003).
In die Studie von Wurdinger et al. (Wurdinger et al., 2002) wurden neben 13
asymptomatischen postpartalen Frauen auch sechs mit schweren Beckenschmerzen
eingeschlossen, von denen eine die typischen klinischen Zeichen einer
Symphysenruptur aufwies. Die entsprechenden MRT-Bilder dieser Patientin wiesen
Flüssigkeitsansammlungen zwischen beiden Schambeinen und eine Verdickung der
Gelenkkapsel auf, die interpubische Distanz betrug 7 mm. Die genannten Fälle zeigten,
dass die Diagnose einer Symphysenruptur nicht allein durch die Messung der Distanz
der beiden Schambeine im Röntgenbild, Ultraschall oder MRT gestellt werden kann.
Der von Lindsey et al. (Lindsey et al., 1988) angegebene Grenzwert von 10 mm für die
Diagnose einer Symphysenruptur anhand der konventionellen Röntgenuntersuchung
kann deshalb heute nur als Richtwert gelten. Eine Distanz von weniger als 10 mm
schließt nach unseren Ergebnissen jedoch eine postpartale Symphysenlockerung nicht
aus. Größere diagnostische Sicherheit kann durch die Anfertigung von RöntgenFunktionsaufnahmen im Einbeinstand erreicht werden (Death et al., 1982).
Die Diagnostik mittels Ultraschall bietet sich als am Krankenbett verfügbare und ohne
ionisierende Strahlung auskommende Methode für die Detektion der
Symphysenlockerung an. Ihr Wert zur Beurteilung der Symphysenspaltbreite bei
nichtschwangeren Frauen präpartal und postpartal wurde bereits untersucht (Huppertz et
al., 1990, Bahlmann et al., 1993, Bjorklund et al., 1996, Schoellner et al., 2001). Eine
physiologische Erweiterung der Symphyse um 2 bis 3 mm wird von Bahlmann
(Bahlmann et al., 1993) und Schoellner (Schoellner et al., 2001) berichtet. Diese
52
Ergebnisse wurden durch die MR-tomographischen Untersuchungen von Wurdinger
(Wurdinger et al., 2002) und die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie bestätigt.
Schoellner et al. berichteten über sonographisch gemessene Symphysenspaltbreiten,
wobei symptomfreie Frauen sowohl prä- als auch postpartal etwa gleiche Werte von
durchschnittlich 6,7 mm und Frauen mit postpartalen Symphysenbeschwerden mit
durchschnittlich 10,6 mm signifikant höhere Messwerte aufwiesen (Schoellner et al.,
2001). Während Wurdinger und Mitarbeiter keinen Unterschied der
Symphysenspaltweite zwischen symptomatischen und asymptomatischen Frauen fanden
(Wurdinger et al., 2002), zeigte sich in unserer Studie ein signifikanter Unterschied
zwischen beiden Gruppen, welcher jedoch durch insgesamt nur drei Patientinnen mit
sehr weiten Symphysenspalten von deutlich über 10 mm hervorgerufen wurde.
Es bedarf also eines anderen Parameters als der Breite des Symphysenspaltes, um die
pathologische Symphysenruptur sicher von physiologischen peripartalen
Veränderungen der vorderen Beckenringverbindung abzugrenzen: Bei der Darstellung
des Knochenmarkes der Schambeine waren klare Unterschiede zwischen Nullipara und
postpartalen Frauen ersichtlich. Nur einzelne, sportlich sehr aktive Frauen unserer
Kontrollgruppe wiesen Signalvermehrungen in der STIR-Sequenz auf. Diese waren bei
Patientinnen der Gruppe B (beschwerdefreie postpartale Frauen) in 76% der Fälle und
in Gruppe C (postpartale Patientinnen mit Beschwerden) in 86% der Fälle nachweisbar.
Diese als Symphysenkontusion anzusehenden Befunde könnten durch Relaxinvermittelte Wassereinlagerungen im Knochenmark in Verbindung mit dem prä- und
peripartalen „Beckenstress“ entstanden sein (MacLennan, A.H., 1981, Goldsmith et al.,
1995). Dies wird von der Beobachtung gestützt, dass in unserem Patientengut zwei
symptomfreie Patientinnen, die durch Sectio cesarea entbunden hatten, vergleichbare
Veränderungen wie Patientinnen nach vaginaler Entbindung aufwiesen.
Bei der Analyse von schwangerschaftsbedingten Veränderungen des Beckenskeletts
sollte das Augenmerk nicht nur auf die Symphysis pubica, sondern auch auf die
Sakroiliakalgelenke als dorsale Verbindungen des Beckenringes gerichtet werden.
Borell und Fernström untersuchten 1957 röntgenologisch die Bewegungen der
Sakroiliakalgelenke wärend der Schwangerschaft und beschrieben die Relation
zwischen Sakrum und Darmbeinen als komplexe Bewegung, die in einer Vergrößerung
des sagittalen Durchmessers in der Beckenausgangsebene um 1 cm bis 2 cm resultiert
(Borell and Fernström, 1957). CT-morphologisch konnten an bis zu 42% der
53
Sakroiliakalgelenke postpartale Erweiterungen der Gelenkspalten oder
Gaseinlagerungen gezeigt werden (Garagiola et al., 1989).
Untersuchungen des normalen peripartalen Status der Sakroiliakalgelenke mittels MRT
sind rar, obwohl mehrere Arbeiten die normale postpartale Morphologie der
intrapelvinen Organe untersuchten, dabei aber nicht auf die ossären Veränderungen
eingingen (Woo et al., 1993, Willms et al., 1995, Pellerin et al., 1999). Die beiden Fälle,
über die Kurzel et al. berichteten, zeigten keine Auffälligkeiten in der Sakralregion
(Kurzel et al., 1996). Gleiches gilt für die Mehrzahl der Fälle aus der Studie von
Wurdinger et al.. Hier wies eine Patientin eine sakrale Stressfraktur auf (Wurdinger et
al., 2002). Über dieses Krankheitsbild wurde als seltene peripartale Komplikation von
Rousiere et al. und Thienpont et al. berichtet (Thienpont et al., 1999, Rousiere et al.,
2001). Die Daten unserer Studie zeigten, dass sowohl asymptomatische als auch
symptomatische Frauen postpartal in mehr als 60% der Fälle Signalvermehrungen an
den Sakroiliakalgelenken aufwiesen. Die Verwendung dieses Zeichens als
diagnostisches Kriterium zur Unterscheidung zwischen einer behandlungsbedürftigen
Symphysenruptur und physiologischen postpartalen MRT-Befunden ist deshalb nicht
möglich. Das Muster der sakroiliakalen Veränderungen ist jedoch mit frühen Formen
einer Hyperostosis triangularis ilii (Dihlmann, W. 1976, Olivieri et al., 1990) identisch,
so dass die Hypothese einer schwangerschaftsinduzierten Genese der Hyperostosis
triangularis ilii weiter untermauert werden konnte.
Zusammenfassend lassen sich bildgebend drei Phänotypen unterscheiden: 1. normale
Morphologie des Beckenringes, 2. peripartale Kontusion des Beckenringes und 3.
Symphysenruptur. Sakroiliakalgelenksprengungen oder Kreuzbeinflügelrupturen
gehören ebenfalls zu letzterem. In Gruppe 2 ließ sich eine klare Trennlinie zwischen
Kontusionen bei Patientinnen mit Schmerzen und kontusionsähnlichen periartikulären
Signalveränderungen bei postpartalen Probandinnen ohne Schmerzen nicht ziehen.
Symphysenrupturen ließen sich dagegen klar als pathologische Veränderungen
differenzieren.
Folgende diagnostische Kriterien für eine sichere MR-tomographische Diagnose einer
Symphysenruptur möchten wir daher vorschlagen:
1. Signalvermehrungen der parasymphysären Anteile der Schambeine unilateral oder
bilateral in der STIR-Sequenz.
2. Distanzierung der Schambeine von mehr als 10 mm.
54
3. Signalvermehrungen im interpubischen Raum in der STIR-Sequenz als Ausdruck der
Hämatombildung.
Liegen lediglich Signalvermehrungen der parasymphysären Anteile der Schambeine
unilateral oder bilateral in der STIR-Sequenz ohne die Kriterien 2 und 3 vor, kann die
Diagnose einer Symphysenkontusion (synonym Symphysenlockerung) nur bei
entsprechendem klinischem Befund gestellt werden.
55
Zusammenfassung
Erstmals wurden an einem größeren Kollektiv Veränderungen des gesamten
Beckenrings durch geburtsbedingte Mehrbelastungen im Vergleich zu nicht
schwangeren Frauen mittels Magnetresonanztomographie durchgeführt. Dank der
Möglichkeit der multiplanaren Schichtführung in der MRT konnte eine parakoronale
Schichtorientierung parallel zur Conjugata vera konzipiert werden, welche eine
Beurteilung des gesamten Beckenringes einschließlich der Symphyse und der
Sakroiliakalgelenke erlaubte. Ziel war eine schnelle, einfache und die Patientinnen nicht
belastende Untersuchung. Innerhalb von 10 Minuten ließen sich eine T1-gewichtete
TSE-Sequenz und eine STIR-Sequenz durchführen, mit deren Hilfe alle potentiell
geburtstraumatischen Veränderungen an der Symphyse und den Sakroiliakalgelenken
analysierbar waren.
Insgesamt wurden 77 Frauen in die Studie eingeschlossen. Für die Kontrollgruppe
(Gruppe A) wurden 21 gesunde Probandinnen rekrutiert. Die postpartal untersuchten
Frauen wurden anhand ihrer, auf einer visualisierten analogen Skala angegebenen
Beschwerden, in zwei Gruppen eingeteilt. In die „beschwerdefreie Gruppe“ (Gruppe B)
(VAS<2) wurden 21 Wöchnerinnen, in die Gruppe C mit postpartalen symphysealen
und/oder sakroilikalen Schmerzen (VAS≥2) wurden 35 Patientinnen eingeschlossen.
Die Untersuchungen führten zu folgenden Ergebnissen:
1.
Die Probandinnen der Gruppe A zeigten in der MRT ein normales Signalverhalten des Knochenmarkes und normale Symphysenweiten unter 5 mm.
2.
In der beschwerdefreien Gruppe B lag bei keiner Frau die Symphysenweite
über 10 mm, bei 29% zwischen 6 und 10 mm.
3.
In der Gruppe C mit postpartalen Beschwerden war bei 11,4% (4 Fälle) der
Symphysenspalt weiter als 10 mm. Statistisch ergab sich bei der mittleren
Spaltweite ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen A, B und C
(3,4 mm vs. 5,4 mm vs. 6,7 mm).
4.
Pathologische MRT-Signalalterationen des paraartikulären Knochenmarkes
des symphysennahen Os pubis wiesen in der Gruppe B 76,2 % (16 Frauen),
gegenüber 88,6 % (31 Frauen) in der Gruppe C auf.
56
5.
Pathologische MRT-Singnalalterationen des paraartikulären
Knochenmarkes der Sakroilikalgelenke wiesen in der Gruppe B 61,9 % (13
Frauen) und in der Gruppe C 65,7 % (23 Frauen) auf.
6.
Bei 7 (20%) Patientinnen mit postpartalem Beckenschmerz in der Gruppe C
wurden Zerreißungen der Symphysenkapsel und in 23 (65,7%) Fällen ein
interpubisches Hämatom nachgewiesen.
7.
Da in mehr als 60% der symptomatischen und der asymptomatischen
Frauen Signalveränderungen an den Sakroilikalgelenken aufwiesen, könnte
dieses Kriterium als möglicher Vorbote einer späteren Hyperostosis
triangularis ilii et sacrii von Bedeutung sein.
Die Symphysenlockerung ist keine Krankheit. Da zwischen "normal" und "krankhaft"
fließende Übergänge bestehen, konnte die MRT-Untersuchung bei postpartalen
Beschwerden im Beckenbereich dazu dienen, zwischen dem physiologischen Zustand
und einer pathologischen Veränderung unterscheiden zu helfen.
Folgende diagnostische Kriterien für eine sichere MR-tomographische Diagnose einer
Symphysenruptur möchten wir daher vorschlagen:
1. Signalvermehrungen der parasymphysären Anteile der Schambeine unilateral oder
bilateral in der STIR-Sequenz.
2. Distanzierung der Schambeine von mehr als 10 mm.
3. Signalvermehrungen im interpubischen Raum in der STIR-Sequenz als Ausdruck der
Hämatombildung. Liegen lediglich Signalvermehrungen der parasymphysären Anteile
der Schambeine unilateral oder bilateral in der STIR-Sequenz ohne die Kriterien 2 und
3 vor, kann die Diagnose einer Symphysenkontusion (synonym Symphysenlockerung)
nur bei entsprechendem klinischem Befund gestellt werden.
In einem Untersuchungsgang ist es ohne Einsatz ionisierender Röntgenstrahlung und
ohne höhere Belastung der Patientinnen möglich, nicht nur die vorderen
Beckenverbindungen nach Erweiterungen und Kontusionen, sondern auch die dorsal
gelegenen und für die Sonographie nicht zugänglichen Sakroilikalgelenke zu
untersuchen. Die MRT ist ein geeignetes und schnelles Verfahren zur Abklärung
postpartaler Beckenbeschwerden, da sie eine Symphysenkontusion bzw. Lockerung von
einer therapiepflichtigen Symphysenruptur differenzieren kann. Gleichzeitig können
begleitende Verletzungen an den inneren Beckenorganen entdeckt werden, die auch als
Ursache für postpartale Beschwerden in Frage kommen.
57
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Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. M. Bollow und Dr. med. K.G. Hermann danke ich für die
Überlassung des Themas und für ihre unermüdliche freundliche Unterstützung.
Herzlichen danken möchte ich auch allen Mitarbeitern/-innen der radiologischen und
gynäkologischen Abteilungen der Charité Berlin Mitte, die durch ihre Unterstützung
zum Gelingen der Arbeit beigetragen haben.
Mein Dank gilt meinen lieben Kollegen und Freunden Ulrike, Oliver, Till, Andreas,
Anja, Iris und Alf als geduldige Ansprechpartner in theoretischen und praktischen
Fragen.
Lebenslauf
Persönliche Daten
Lynda Vsianska
geb. am 23.02.1970 in Brüx in der
Tschechischen Republik
ledig
Schulbildung
1976 -1984
Grundschule in Brüx
1984 -1988
Gesundheitsmittelschule in Aussig an der Elbe
Studienfach Medizinlaborant (MTA) mit Abitur
Weiterbildung
1988 - 1989
Medizinische Fakultät der Karls-Universität in Prag
1990
Übersiedlung in die BRD
1991
Deutsche Sprachprüfung in Geseke-Eringenfeld
1991 - 1992
Eichendorff-Kolleg Geilenkirchen
1992 - 1993
Medizinische Fakultät, Universität Aachen
1993 - 1999
Medizinische Fakultät, Ruhr-Universität Bochum
1999 - 2000
ÄiP, Chirurgie, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
2001-heute
Assistenzärztin, Radiologie, Augusta-Kranken-Anstalt
Bochum
Lynda Vsianska