Kein Folientitel - HNO

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Benigne Tumoren
© sven.koscielny@med.uni-jena.de
Stimmlippenpolypen
Ätiologie:
- Sprechberufe
- mechanische Alteration
Symptome:
- einseitig: Heiserkeit
Diagnostik:
- Laryngoskopie
Therapie:
- Abtragung
- ggf. Stimmtherapie
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Zysten
Ätiologie:
- Retention Speicheldrüsen
Diagnostik:
- Laryngoskopie
Therapie:
- mikrochirurgische Abtragung
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Papillome/Larynxpapillomatose
Ätiologie:
- Virusinfektion (HPV 6, 11, 16, 18)
- juvenile/adulte Form
Diagnostik:
- Laryngoskopie
Therapie:
- Laserchirurgie/Beobachtung/HPV-Impfung?
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Taschenbandhyperplasie
Was ist darunter??? Tu?.... oder?
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Leukoplakien
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Sängerknötchen
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Kontaktgranulom
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Reinkeoedem – „Pseudotumor“
Ätiologie:
? , rauchende Frauen mit Stimmbelastung häufiger
Diagnostik:
- Laryngoskopie
Therapie:
- Abtragung, Cave Gefahr Synechie vordere Kommisur
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Chondrom des Ringknorpels
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Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Das Kehlkopfkarzinom
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Historie
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Risikofaktoren
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Ätiologie
25 pack years = 6x Risiko ⇑
für glottisches Karzinom
100 g Alkohol/d = 14 x Risiko ⇑
für supraglottisches Karzinom
• 20 pack years +75 g Alkohol/d
= 150 x Risiko ⇑
für Karzinom des oberen Aerodigestivtrakt
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Symptome
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Symptome
• Heiserkeit = Erstsymptom eines Kehlkopfkarzinoms !
• Jede Heiserkeit > 14 Tage ⇒ HNO-Arzt
• Cave! Schluckstörungen können Erstsymptom eines malignen
Tumors sein
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Einteilung
• supraglottisch (ca. 1/3)
= Epiglottis, Taschenfalten, aryepiglottische Falten
• glottisch (ca. 2/3)
= Stimmlippen
• (subglottisch)
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Klinisches Bild - glottisches Karzinom
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Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom
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Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom
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Therapieoptionen
Chirurgie
Strahlentherapie
Chemotherapie
Kombinationstherapie
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Therapieoptionen
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Therapieplanung
• In Dtl.
- Chirurgie, adjuvante Radio-/Radiochemotherapie
wenn keine OP- Radiochemotherapie
• USA/Niederlande - primär Radiochemotherapie,
operative Therapien nur im Rezidivfall
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Therapieplanung
Organerhalt
Organfunktion
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Chirurgische Optionen des Larynxkarzinoms
• sichere Entfernung des gesamten Tumors
• Einschränkung/Verlust von Stimme/Schluckvermögen
• Narkose erforderlich
• Behandlungsdauer ⇓
chirurgische Optionen:
totale Laryngektomie
Kehlkopfteilresektion
klassisch
transoral laserchirurgisch
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Chirurgie des Larynxkarzinoms
totale oder partielle Laryngektomie
Grundprinzip: enbloc-Resektion mit großem Sicherheitsabstand,
d. h. Tumor wird als Ganzes entfernt
Problem:
Mitentfernung/Schädigung gesunder funktioneller Strukturen
Folge:
z. T. deutliche Minderung Lebensqualität
lange Heilungsphase
d. h. organbezogene Operation
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Laryngektomie
erstmals 30.12.1873 (Billroth)
Prinzip: Trennung Luft- und Speiseweg
Trachestoma = Atemwegsöffnung!
Folge:
Organverlust
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Laryngektomie - Indikationen
•
breiter Durchbruch Kehlkopfskelett
•
subglottische Ausdehnung
•
Tumor mit Teilresektion nicht beherrschbar
•
fehlende Mitarbeit des Patienten für Teilresektion
•
zu erwartende Aspirationsproblematik
•
permanente Aspiration nach Teilresektion
•
(Perichondritis des Larynx)
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Laryngektomie - Therapiefolgen
Verlust Funktion der Nase:

Reinigung

Anfeuchtung

Erwärmung

Riechen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
fehlende Bauchpresse
Erhöhung des Atemwiderstandes
Abschluss beim Duschen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
Verlust der Stimme
⇒ Mechanismen zum Stimmersatz:
Chirurgische Verfahren (Stimmprothesen)
Ösophagusstimme
elektronische Sprechhilfe
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Laryngektomie - Stimmprothesen
• ca. 76 % sprechen gut bis sehr gut
• 95 % sprechen befriedigend bis gut
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Fingerfreies Sprechen
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Rekonstruktion - Jejunum
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Rekonstruktion - Unterarmlappen
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Rekonstruktion - Brustmuskel
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Klassische Kehlkopfteilresektion
Prinzip:
Entfernung des tumortragenden Kehlkopfanteils von außen
Entwicklung nach 1945-1965
heute fast vollständig verlassen
im Einzelfall indiziert, wenn:
- Patient transoral nicht einstellbar
- begrenzte Tu-Ausbrüche
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Klassische Kehlkopfteilresektion
• Tracheotomie erforderlich
• Verlust Sensibilität/Durchblutung
• hohe Rate postoperativer Schluckstörungen
• Pharyngotomie ⇒ Fistelgefahr
• häufig Rekonstruktion erforderlich
• längere postoperative Phase
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Laserchirurgie
Grundprinzip: schrittweise, befundbezogene Entfernung des Tumors
unter mikroskopischer Sicht
Folge:
Schutz/Erhalt gesunder funktioneller Strukturen
bei sicherer Tumorentfernung
d. h. tumorbezogene Operation
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Laserchirurgie
Laserstrahl = Licht-Skalpell
CO2-Laser - nur über Mikroskop applizierbar
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Laserchirurgie - Prinzipien
Verschluss der Lymphgefäße
⇒ Schnitt durch den Tumor
Mikroskop-gestützte OP
⇒ Trennung Tumor/gesund
befundbezogene Op
funktionserhaltend
(nach. Steiner et al.)
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Laserchirurgie - Vorteile
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Laserchirurgie - Hypopharynxkarzinom
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Laserchirurgie - Besonderheiten
• Mikroskop ⇒ nur in Sichtachse nutzbar
• strenge Indikationsstellung
• Lagerung/Einstellbarkeit
(HWS/Zahnstatus)
• große Erfahrung erforderlich
• „neue“ Anatomie
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Laserchirurgie - Glottis
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Laserchirurgie – chirurgische Stimmrehabilitation
Postoperative Stimmstörungen nach Laseroperation
► Augmentation der Stimmlippe/Narbe mit :
- Vox®-Implants, Fett
- Operation nach Ishiki (Silikonkeil, Titanspange nach Friedrich)
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Strahlentherapie
• nur einmal kurative Dosis mgl.
• Nebenwirkungen ⇑ mit Therapiedauer ⇑
• Risiko radiogenes Zweitkarzinom
• adjuvant postoperativ
• ggf. Organerhalt möglich
• evtl. funktionelle Defizite ⇓
• Behandlungsdauer ⇑/Kosten ⇑
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Strahlentherapie - Komplikationen
Chemotherapie
• keine alleinige Therapieoption
• nur in Kombination mit Radiatio (Radio-Chemotherapie)
für multimodale Therapiekonzepte zum Organerhalt
• palliative Therapie
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Laserchirurgie
auch als palliative Therapie einsetzbar bei:
- tumorbedingter Verlegung des Larynx
- doppelseitiger Rekurrensparese bei
Schilddrüsen-, Ösophagus- oder Bronchialkarzinom
Sanierung Lymphabflüsse
supraglottische Karzinome + glottische Karzinome > T2
⇒ LK-MTS in > 15 % der Fälle
⇒ Neck Dissection
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Zervikale Lymphknotenmetastasen
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Zervikale Lymphknotenmetastasen
TNM - Klassifikation
N1
= ein ipsilaterales Lymphom < 3 cm
N2a
= ein ipsilaterales Lymphom 3-6 cm
N2b
= mehrere ipsilaterale Lymphome < 6 cm
N2c
= ipsi- und kontralaterale Lymphome < 6 cm
N3
= Lymphome > 6 cm
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Zervikale Lymphknotenmetastasen
TNM - Klassifikation
Ausnahme Nasenrachenkarzinom
N1
= ipsilaterale Lymphome
N2
= bilaterale Lymphome
N3
= Lymphome Supraclaviculargrube
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Neck Dissektion
Grundprinzip:
Entfernung Lymphknoten und Gefäßbindegewebe
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Neck Dissektion
Kurativ
bei nachgewiesenen suspekten
Lymphknoten befundbezogen als:
- radikale Neck Dissection
- modifiziert radikale Neck Dissection
- selektive Neck Dissection
Elektiv
Stagingoperation bei einer okkulten Metastasierung
von 15-20 % ohne nachgewiesene suspekte Lymphknoten
immer als selektive Neck Dissection
alternativ elektive Bestrahlung
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Neck Dissektion
Okkulte Metastasierung
Zungengrund
35-50 %
Zunge
20-40 %
Tonsillenregion
30 %
Nasenrachen
30-40 %
Supraglottis
20-30 %
Glottis
0-15 %
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REGION II: zwischen Schädelbasis und Zungenbeinhorn
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REGION III : zwischen Zungenbeinhorn und Kreuzung
M. omohyoideus / V. jugularis interna
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REGION IV: kaudal der Kreuzung M. omohyoideus /
V. jugularis interna bis Klavikula
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REGION V: dorsal der Hinterkante des M. sternocleidomastoideus
bis M. trapezius und Klavikula
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Zervikale Lymphknotenmetastasen
• Abklärung tributärer Gebiete Kopf-Hals-Bereich
• CUP-Syndrom (Karzinom bei unbekanntem Primärtumor)
•Cave ! Metastasen von Tumoren entfernter Regionen
(Virchow`sche Drüse) :
- Pulmo
- Mamma
- Magen
- Urogenitaltrakt
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Neck Dissektion - Ablauf
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Neck Dissektion - Therapiefolgen
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Neck Dissektion - Grenzen
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Gesundheitsreform light??
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