Vortrag Prof. Hausmann – 10.03.2015
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Individualisierte pharmakologische Stimmungsstabilisation! Hotel Adler‘s Innsbruck 10.03.2015 Medizinische Universität Innsbruck Was ist ein Stimmungsstabilisierer? Medizinische Universität Innsbruck Struktur einiger Antiepileptika und Lithium Lamotrigin Valproinsäure Carbamazepin Lithium Medizinische Universität Innsbruck Struktur einiger Antipsychotika N Risperidon O N H Cl Ziprasidon H N Aripiprazol CH3 N N O Cl Cl O N N N O N N S O CH3 N Clozapin F O N Olanzapin N N OH N Cl CH3 N Quetiapin N N N N N S N S CH3 http://www.biopsychiatry.com/structures/index.html Medizinische Universität Innsbruck klassische SST auf Rezeptoren Ebene • Lithium: Liganden(Botenstoff)-mediierte Ionenkanäle (Na+) • Glutamatsystem – Carbamazepin und Valproat sind Antagonisten am NMDA-Rezeptor (Ligandengesteuerte Ionen-Kanäle) – Carbamazepin blockiert den Glutamat Transporter – Lamotrigin inhibiert die Sekretion von Glutamat. • GABA System – Carbamazepin und Valproat sind Agonisten an GABA-ARezeptoren (Liganden-aktivierte Ionenkanäle) – ABER: – Tiagabin und Gabapentin Antikonvulsiva mit dem gleichen Wirkmechanismus sind in der Stimmungsstabilisation nicht wirksam – Vigabatrin, an anderer GABA -Agonist induzierte Psychosen und affektive Schwankungen bei Epilepsiepatienten. Medizinische Universität Innsbruck Rezeptorprofile von AP im Vergleich D1 D4 D2 5-HT2A Clozapin Risperidon Ziprasidon Olanzapin 5-HT2C Quetiapin Haloperidol Aripiprazol 5-HT1A 5-HT6 1 2 M H1 Modifiziert nach: Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96. Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73. Lawler, C, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27. Corbett, R, et al. CNS Drug Reviews. 1997;3(2):120-47. Medizinische Universität Innsbruck Klinische Definition: Was ist ein Stimmungsstabilisator? • Erste Erwähnung des Begriffs „moodstabilizer“: Litchfield Arch Pediatr 1960). • Engere Definition: Verhindert Rezidive beider Auslenkungen? (Goodwin und Jamison 1990). • Engste Definition: Akute und Langzeitwirkung? Calabrese und Rapport (J Clin Psychiatry 1999) • Breitere Definition: Verhindert Rezidive einer Polarität ohne die andere Polarität zu beeinträchtigen. Sachs (J Clin Psychopharmacol 1996) / Bowden (Neuropsychopharmacol 1998) • SST von unten und von oben (Ketter und Calabrese 2002) Medizinische Universität Innsbruck Polarität der Wirksamkeit bei akuten Monotherapien Lithium / Quilonorm Antimanische Wirksamkeit Valproat / Depakine CR Asenapin / Sychrest Olanzapin / Zyprexa Risperidon / Risperdal Quetiapin / Seroquel Aripiprazol / Abilify Ziprasidon / Zeldox EKT Quetiapin / Seroquel Antidepressive Wirksamkeit Antidepressiva (keine TZA oder SNRI bei RCund gemischten Episoden) EKT Hausmann in Fleischhacker, Hinterhuber Lehrbuch der Psychiatrie Springer 2012 Medizinische Universität Innsbruck Polarität der phasenprophylaktischen Wirksamkeit von Monotherapien Lithium “TYP A” Stimmungsstabilisatoren Quetiapin Aripiprazol Olanzapin Risperidon Depot (Valproat) (Lithium) “TYP B” Stimmungsstabilisatoren Quetiapin Lamotrigin Valproat EKT Hausmann in Fleischhacker, Hinterhuber Lehrbuch der Psychiatrie Springer 2012 Medizinische Universität Innsbruck Was ist mit individualisierter Stimmungsstabilisation gemeint? Medizinische Universität Innsbruck …so unterschiedlich sind wir! Samme behandling til alle pasienter Medizinische Universität Innsbruck ….und der EBM entsprechend…müßten wir so sein Medizinische Universität Innsbruck RCT Mittelwerte Mittlere YMRS Gesamt-Score 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 0 7 14 21 28 35 42 Tage YMRS=Young Mania Rating Scale Medizinische Universität Innsbruck RCT zeigen Mittelwerte...keine individuellen Werte Mittlere YMRS Gesamt-Score 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 0 7 14 21 28 35 42 Tage YMRS=Young Mania Rating Scale Medizinische Universität Innsbruck Die Entscheidungsfindung in der Medizin ist komplex: Guidelines Evidenz Erfahrung Werte Medizinische Universität Innsbruck > 60 % der Psychiater benutzen Guidelines 1 Die ideale Guideline: 95% der Patienten werden erfasst Der ideale Behandlungsalgorithmus: 60 % der Patienten werden erfasst 95% 60 % 1. Perlis, 2006 Medizinische Universität Innsbruck Individualisierte Stimmungsstabilisation. Was ist damit gemeint? • Genetik / Genotypisierung • Beschreibende Psychiatrie. Individuelle akute Psychopathologie und individueller Verlauf • Pharmakotherapie für spezielle Gruppen Medizinische Universität Innsbruck Genetische Typisierung Medizinische Universität Innsbruck Medizinische Universität Innsbruck Eine Möglichkeit des individuellen Zugangs: Personalisierte Medizin der nächsten Jahre Gentest als Entscheidungshilfe für die Therapie Medizinische Universität Innsbruck Exakte Erfassung der Psychopathologie Medizinische Universität Innsbruck UP vs BP Erste psychiatrische Diagnose Definitive Diagnose: Bipolare Störung Manie 10 Depression 20 Erste Symptome 30 40 50 Jahre Erste (hypo)manische Episode Lish et al. J Affect Disord 1994 Medizinische Universität Innsbruck Unterschiede zwischen uni- und bipolarer Störung •Unterschiede im Verlauf – Früherer Beginn bei BP – prämorbide hyper- oder zyclothymie Persönlichkeit – Höhere Frequenz an depressiven Episoden bei BP – Höhere Frequenz an psychotischen Symptomen bei BP – Mehr Zeit mit Symptomen bei BP – Akuter Beginn und abruptes Ende der Symptome a – Postpartaler Beginn b – Säsonales Muster der Depression – Therapieresistenz – Erhöhte Anzahl an Verwandten mit affektiven Störungen c Unterschiede der Symptome • Stimmungsinstabilität d • PsychomotorischeI Inhibition e • Hypersomnief • Weniger Insomnie • Weniger Gewichtsverlust g • Psychometrische Daten: • Extraversion , novelty seeking i • Komorbiditäten Substanzabhängigkeit Migräne Psychiatrische Komorbiditäten (Angst etc.) aBowden CL. Psychiatr Serv. 2001;52(1):51-55. bKadrmas A et al. Br J Psychiatry. 1979;135:551-554. cSwann AC. Bipolar Disorder, New York, NY: M Dekker, 1997. HS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(6):754-763. eBrockington IF et al. Br J Psychiatry. 1982;141:558-562. fHartmann E. Arch Gen Psychiatry. 1968;18(3):280-286. gAbrams R, Taylor MA. Am J Psychiatry. 1980;137(9):1084-1087. hBeigel A, Murphy DL. Arch Gen Psychiatry. 1971;14(3):215220. iJanowsky DS et al. Bipolar Disord. 1999;1(2):98-108. dAkiskal Medizinische Universität Innsbruck Korrelation zwischen Therapieresistenz bei UPD und späterer Entwicklung zu BP Kohorte 2000: n = 1485 Kohorte 2007: n = 2459 25 % 10% ETT-1: Diag. Wechselraten: 6,8-8,9 % ETT-2: Diag. Wechselraten: 8,6-8,8 % DTT = Difficult To Treat Gruppe ITT = Intermediate difficult To Treat Gruppe = Pat. mit einem AD-Wechsel ETT-1 = Easy To Treat Gruppe = Pat. mit keinem AD ETT-2 = Easy to Treat Gruppe = Pat mit stabiler AD Medikation Li et al. Br J Psychiatry 2012 Medizinische Universität Innsbruck Progression von uni- zu bipolar • Patienten (n=406) mit “major depression” • Follow up: 20 Jahre (1959/1963-1985) • Diagnostischer Wechsel von – unipolarer Depression zu • Bipolar I bei 1 % der Patienten / Jahr • Bipolar II bei 0,5 % der Patienten / Jahr • Risikofaktoren für Bipolar I • Männlich; früher Beginn • Risikofaktoren für Bipolar II • Weiblich, später Beginn, Pos. Familiengeschichte für Manie Angst et al. J Affect Disord 2005 Medizinische Universität Innsbruck Diagnostischer Wechsel über die Lebensspanne DE (UP) to BP (n=309) complete censored 1.0 Cumulative proportion surviving 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 10 20 30 40 50 Years since onset of first episode Angst 2005 Medizinische Universität Innsbruck Hohe Raten an Therapiewechsel! EMBLEM Studie : 54% der Patienten mit Behandlung der akuten Manie hatten ≥1 Medikamenten-Wechsel am Ende der 12ten Studien-Woche 40 Patienten (%) 30 20 10 en z ac h d. U rs m pl An Ko nt en tie ia n ch . -E nt s rtr äg un ve Pa ke in e W irk sa m ke i t l. 0 N= 3684 Ursachen für Medikamenten-Switch European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) Reed et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33:715–721 Medizinische Universität Innsbruck Erhöhtes Switch-Risiko bei AD Monotherapie vs. AD + SST 3 Schwedisches National Register: n = 3240 BIP Patienten ohne AD Therapie im Vorjahr. 2 Gruppen: AD Mono (35%) und AD plus SST Zeiträume 0-3 Monate und 3-9 Monate 2,5 2 2,83 1,5 Hazard ratio 1 0,79 0,63 AD Mono AD + SST (0-3 Mo) AD + SST (3-9 Mo) deutlich erhöhtes Switch Risiko vom 0.-3. Monat Kein erhöhtes Switch Risiko vom 0.-3. Monat 0,5 0 Rückgang des Switch Risikos vom 3.-9. Monat Viktorin et al. Am J Psychiatry 2014 Medizinische Universität Innsbruck Mediane Anzahl von Medikamenten bei BP Patienten 20,9% 18.2% Anzahl Patienten % 20 17,1% In einem Zeitraum von einem Jahr bei 258 ambulanten Patienten mit bipolarer Störung verabreicht 12,0% 12,0% 10 6,6% 6,6% 3,1% 1,9% 0,8% 0 0 0,8% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gesamtzahl der Medikamente Post et al. J Clin Psychiatry 2003;64:680-690. Medizinische Universität Innsbruck Der Polaritätsindex Medizinische Universität Innsbruck Prädominante Polarität • Patienten mit manische vs. Depressiver Prädominanz wurden zum ersten mal in einer klinischen Studie durch Quitkin et a. (1986) untersucht. • Die erste großangelegte Studie war die STEP-BD Untersuchung (Perlis et al. 1995). • Das Konzept der prädominanten Polarität wurde operationalisiert und validiert durch Colom et al. (2006). Medizinische Universität Innsbruck Prädominante Polarität MPP DPP UPP Colom F et al, J Affect Disord, 2006; 93: 13-17 Medizinische Universität Innsbruck Prädominante Polarität • Definition: mindestens doppelt so viele Episoden eines Pols im Vergleich zum anderen Pol. • 50 bis 60% der Patienten in Amerika und Europa zeigen eine depressive und 40% eine manische Polarität (Tohen et al. 2009). Medizinische Universität Innsbruck Alternativen zu LI, CBZ, VPA Ein hypothetischer neuer Specifier: Prädominante Polarität • Depressive Polarität – 60% der BP Pat. – mehr BP II – Öfters depressive Index Episoden – Öfters seasonales Muster – Öfters SMV – Bessere phasenprophylaktische Response auf Lamotrigin • Manische Polarität – 40% der bipolaren Pat. – mehr BP I – Öfters manische Index Episode – Jünger und früherer Beginn – Öfters Substanz Missbrauch – Öfters psychotische Sx – Kognitive Sx – Bessere phasenprophylaktische Response auf nAP Colom F et al. Affect Disord. 2006 Medizinische Universität Innsbruck Number Needed To Treat (NNT) • Beispiel für NNT für Response • z.B. Verum Response Rate = 50%; Plazebo Response Rate = 25% NNT = 100 Verum Resp. Rate - Plz Response Rate = 100 (50- 25) = 100 25 = 4 Martinez-Aran et al. Bipolar Disord 2008 Ketter et al. Acta Psychiatr Scand 2011 Medizinische Universität Innsbruck Number Needed to Treat (NNT) NNT Klin. Vorteil 1 100% 2 50% 3 33% 4 25% 5 20% 6 17% 7 14% 8 13% 9 11% 10 10% 15 7% ≥ 20 ≤ 5% Klinische Implikationen Bisher nicht erreicht Zugelassene Medikamente in der Therapie der bipolaren Störung Alternativen Hilfe unwahrscheinlich Ketter TA (ed). Clinical Manual of Bipolar Disorder, Am Psychiat Pub, Inc., Washington, DC (In Press). Medizinische Universität Innsbruck Der Polaritätsindex • Der Polaritätsindex = PI • PI = Verhältnis zwischen phasenprophylaktischer antimanischer und antidepressiver Wirksamkeit NNT (Prävention depressiver Episoden) • PI = NNT (Prävention manischer Episoden) PI = 1 ausgewogenen Balance zwischen Prävention depressiver und manischer Episoden PI ˃ 1 stärkere antimanische prophylaktische Wirksamkeit PI ˂ 1 stärkere antidepressive prophylaktische Wirksamkeit Popovic et al. Eur Neuropsychopharmacol 2014 Medizinische Universität Innsbruck Voraussage der Polarität des Rezidivs bei Plazebo-Patienten . Index Episode kürzlich depressiv Relapse in die Depression Relapse in die Mania 39% 16% 30% 40% 3.4 : 1 kürzlich manisch oder hypoman 1.3 : 1 Meistens – mania begets mania, depression begets depression Calabrese JR, et al. Biol Psychiatry 2004;56:957–963 Medizinische Universität Innsbruck PI von Medikamenten in der Phasenprophylaxe der BPE PI ˃ 1 stärkere antimanische prophylaktische Wirksamkeit PI ˂ 1 stärkere antidepressive prophylaktische Wirksamkeit Carvalho et al. Int J Neuropsychopharmacol 2015 Medizinische Universität Innsbruck Langzeitwirksamkeit nach PI Ziprasidon Lamotrigin Olanzapin Quetiapin Risperidon Aripiprazol Lithium 0.1 wirksamer in der Prävention depressiver Rezidive 1 Gleich gut wirksam in der Prävention manischer wie depressiver Rezidive 10 wirksamer in der Prävention manischer Rezidive Vieta 2009 Medizinische Universität Innsbruck Affektive Instabilität Gemischte Episode Medizinische Universität Innsbruck Patterns of Illness Among 258 SFBN Patients Treated and Followed Prospectively for One Year Group I: > ¾ year ill 26% A Plus Ultradian B Depression predominates C Mania predominates D Chronic depression E Group II: Episodically Ill 40% Depression + full-blown mania F Depression + hypomania G Depression + no mania H I J K L Die vielen Gesichter der bipolaren Störung Manias predominate Group III: Minimally Impaired 33% Ill first 1/3 year, well second 2/3 Hypomanias only Mild depressions only Virtually well Medizinische Universität Innsbruck Bipolare Erkrankung – Zyklothymie – Temperament: Ein Kontinuum? Emil Kraepelin (1856-1926) Beschrieb „Grundzustände“ als subaffektive Manifestationen des „zykloiden Irreseins“ „die milden und mildesten Formen gehen über in spezifische Persönlichkeitszüge“. Medizinische Universität Innsbruck Was ist eine gemischte Episode? • Kraepelin 1921 (Kombinationen von Stimmung, kognitiver und psychomotorischer Symptomatik) – Depression mit überstürzenden Gedanken – Agitierte Depression – Depressiv-ängstliche Manie – Verhaltene Manie – Manischer Stupor • Konzept der gemischten Episoden von Kurt Schneider und Karl Jaspers abgelehnt. • Revival in den 70 igern • Eingang ins DSM 4 und ICD 10 Medizinische Universität Innsbruck Der Ursprung der beschreibenden Psychiatrie Kraepelin E., 1923. Psychiatrie. 8. Auflage, Barth: Leipzig. Medizinische Universität Innsbruck Wir glauben nicht mehr an manisch-depressive „Mischzustände“. Kurt Schneider 1887-1967 Medizinische Universität Innsbruck Diagnostische Kriterien der bipolaren Störung F31 nach ICD 10 Nosologie Diagnostische Kriterien Depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F31.5) Der Patient ist gegenwärtig depressiv und erfüllt die Kriterien für eine leichte, mittelgradige (F32.0) oder schwergradige Episode (F32.1) und hat mindestens eine hypomanische, manische oder gemischte Episode in der Anamnese. Eine depressive Episode mit psychotischen Symptomen wird automatisch als schwergradig klassifiziert. Gemischte Episode (F31.6) Die gegenwärtige Episode ist entweder durch eine Mischung oder schnellen Wechsel (innerhalb weniger Stunden) von hypomanischen, manischen und depressiven Symptomen charakterisiert. Der Patient hat mindestens eine hypomanische, manische oder gemischte Episode in der Anamnese. Rapid Cycling (F31.81) Der Patient erleidet mindestens 4 Episoden pro Jahr. Manchmal ist der Stimmungswechsel so rasch wechselnd, so dass ein Unterschied zur gemischten Episode unmöglich ist. Medizinische Universität Innsbruck Kontroverse um gemischte Depression im DSM 5 Gemischte Depression stellt im DSM V eine Specifyer dar der sowohl bei unipolarer Depression als auch bei bipolarer Störung eingesetzt werden kann Ausschluß von: Reizbarkeit Psychomotorische Agitation Ablenkbarkeit Wird kontroversiell diskutiert, da gesteigerte Stimmung sowie Grandiosität nur selten bei unipolar agitierter Depression vorkommen und andererseits Reizbarkeit, psychmotorische Agitation und Ablenkbarkeit die bei gemischter Depression oft vorkommen weggefallen sind. Maj World Psychiatry 2012 Medizinische Universität Innsbruck Klinische Charakteristika gemischter Episoden • • • • • Stimmungsschwankungen oft schwer1,2 Sind begleitet von Angst und Agitation 7 Comorbide Substanzabhängigkeiten1,3 Suizidgedanken und Versuche 4,5 Psychose1 Zeigen öfters stimmungsinkongruente psychotische Symptome 9 • Weniger häufig Remission/ Hohes Rezidivrisiko 1,6 • Haben eine schlechtere Prognose als reine Manien 8 • Schlechteres Ansprechen auf manche Medikamente6 1. Akiskal HS et al, J Affect Disord, 2000; 59(suppl 1): S5-S30 2. DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000 3. Swann AC et al, Arch Gen Psychiatry, 1997; 54(1): 37-42 4. Shah NN et al, Psychiatr Q, 2004; 75(2): 183-196 5. Goldberg JF et al, J Affect Disord, 1999; 56(1): 75-81 6. Prien RF et al, J Affect Disord, 1988; 15(1): 9-15 7: Swann et al. 1993 8. Kraepelin 1899 9. dell’Osso et al. 1993 Medizinische Universität Innsbruck Subsyndromale Symptome ► Über 2/3 aktuell depressiver bipolarer Patienten weisen auch, subsyndromale manische/hypomanische Symptome auf. 1 ► Daten von derzeit eingeschlossenen 1000 Patienten aus dem NIMH STEP-BD Programm suggerieren, eine potentielle Gefährdung zum Switch bei akut bipolar depressiven Patienten, welche zusätzlich subsyndromale oder syndromale manische Symptome aufweisen. 2 1) Bauer et al. Br J Psychiatry 2005; 187:88 2) Goldberg et al. Neuropsychopharmacol 2004;29:144 Medizinische Universität Innsbruck Manische Symptome kommen oft bei Depression vor Die Anzahl von manischen Symptomen nach DSM 4 während einer bipolaren depressiven Indexepisode bei STEP-BD (N=1380) 40 Keine Manie Bipolar II (n=979) Subsyndromal manisch (31%) Voll ausgeprägte gemischte Episode (54%) % of Patients Bipolar I (n=401) 30 (15%) 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Manische Symptome werden leichterer Ausprägung als die vorherrschenden Number ofbei DSM-IV Manic Symptoms depressiven Symptome gern übersehen STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Programme of Bipolar Disorder Goldberg JF et al, Am J Psychiatry. 2009; 166(2): 173-181. Medizinische Universität Innsbruck Depression während der Manie: Simultanratings Tage Kotin & Goodwin 1972 Medizinische Universität Innsbruck Raten gemischter Episoden in Studien 80 67 65 60 % 40 20 31 16 36 44 46 45 40 37 40 25 14 0 Autoren Winokur 1969 Kotin & Goodwin 1972 Himmelhoch 1976 Akiskal &Puzantian 1979 Nunn 1979 Secunda 1985 Prien 1988 Post 1989 Dell'Osso 1991 McElroy 1995 Cassidy 1998 Akiskal 1998 Dilsaver 1999 Akiskal et al. J Affect Disord 2000 Medizinische Universität Innsbruck Herausforderung Mischzustand: Zeitdauer bis zur Remission 0.0 Depressiv Mischzustände/ Rapid Cycling Manisch 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 10 20 30 40 Wochen der Behandlung der jeweiligen Phase 50 Kupfer et al.; Acta Neuropsychiatrica 2000;12:110-114 Medizinische Universität Innsbruck Gemischte Episoden prognostizieren Fortbestand und/oder Wiederauftreten der Symptome 35 % nach 1 Jahr weiterhin krank 32% 30 25 22% 20 15 10 7% 5 0 Reine Manie Reine Depression Gemischt Index Episode N=155. Keller et al. JAMA. 1986;255:3138-3142. Medizinische Universität Innsbruck RCT und gemischte Episoden Die meisten RCT schließen rein manische und keine gemischte Episoden ein. Patienten mit gemischten Symptomen sind oft eine kleine Untergruppe des Gesamtsamples Phasenprophylaktische Studien sind rar und Studien in der “gemischten bipolaren Depression” fehlen gänzlich Kruger S et al, Bipolar Disord, 2005; 7: 205-215 Medizinische Universität Innsbruck Studien mit gemischten Episoden – Lithium • Kleine Anzahl an Patienten • Scheint bei akuten Mischzuständen nicht wirksam zu sein. 1 – Valproat • Beneficial in the acute treatment of mixed states based on a post-hoc analysis of one RCT. 1 – Risperidon • One double-blind placebo-controlled study examining mixed mood as a subset • Only YMRS used, no depression rating scale used2 – Ziprasidon • Retrospective analysis of three mania studies, pooled analysis: ZIP > PLC (Keck et al., 2003; Patkar et al., 2012; Stahl et al., 2010) – Quetiapin • One double-blind placebo-controlled study in 30 adolescents, manic or mixed • DVP+QUE or DVP monotherapy • No significance between groups on CDRS.3 – Aripiprazol • Post-hoc analysis of RCTs show similar effects of aripiprazole for mixed state as for pure mania.4 – Asenapin • Post-hoc analysis of RCTs show similar effects of asenapine for mixed state as for pure mania.5 . 1. Swann AC, et al. J Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl 3:6-10 2. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1146-1154. 3. DelBello MP, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1216-23. 4. Suppes T,et al. J Affect Disord. 2008;107:145-54 5. Data presented at „Changing faces“ meeting, london, January 30-31,2012 Medizinische Universität Innsbruck Guideline Empfehlungen für die akute Therapie der gemischten Episode • • • • • Nur 3/7 Guidelines geben Empfehlungen zur Therapie der gemischten Depression ab. VPA; CBZ werden öfter empfohlen als Li ( Ausnahme:CANMAT für gemischte Depression + QTP) Neuere AP, ranking : OLZ> ARP>QTP>ZIP>ASE. Klassische NL sollten nicht verwendet werden Grunze & Azorin W J Biol Psychiatry 2014 Clozapin und ECT reserviert für TR gemischte Episoden Medizinische Universität Innsbruck Evidenz von Mono- und Augmentationstherapien bei gemischten Episoden (akut und Langzeit) • • Beste Evidenz bei akuter Monotherapie: VAL,CBZ,ARP,ASE,OLZ,ZIP und PLP (Wirksamkeit nur auf manische Symptome) Evidenz für akute Augmentationstherapie: OLZ + Li oder VAL Grunze & Azorin W J Biol Psychiatry 2014 Medizinische Universität Innsbruck Danke Medizinische Universität Innsbruck
