Kinder- und Jugendlichen

Kinder- und Jugendliche mit
psychischen und psychosomatischen
Störungen
Isabel Boege, ZfP Südwürttemberg
Wangen, 29.11.2014
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Inhalt
Psychiatrie
Psychosomatik
Rehabilitation
Wer ist wann zuständig? Wer kooperiert mit wem? Wo gehört wer hin?
Ziel:
• Definitionen
• Überblick über die Versorgungslandschaft
• Abgrenzung der Indikationen
• Zukunftspfade
Psychosomatik I
• Der Begriff Psychosomatik setzt sich aus den beiden
griechischen Wörtern
– ψυχή =Psyche (Atem, Hauch, Seele) und
– σώμα = Soma (Leib, Körper) zusammen.
• Somit könnte man psychosomatisch mit „seelischkörperlich“ übersetzen.
• Ganz allgemein bezeichnet die Psychosomatik das
Wechselspiel zwischen körperlichen und seelischen
Vorgängen.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Historisch
• Die Psychosomatik ist als Wissenschaft kaum 100 Jahre
alt.
• Ihre Wurzeln gehen aber bis weit vor Jesus Christus
zurück:
– Salomo im 10. Jhd. v. Chr.:
„Ein fröhliches Herz bringt gute Besserung, aber ein
zerschlagener Geist vertrocknet das Gebein.“ Spr. 17,22
– Hippokrates (ca. 460-370 v. Chr.), schrieb der Psyche eine
Bedeutung bei der Entstehung von Krankheiten zu.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Psychosomatik II
• Muss nicht zwingend krankhaft sein: Gefühle führen zu
körperlichen Reaktionen, körperliche Reaktionen lösen
Gefühle aus.
– „an die Nieren gehen“
– „auf den Magen schlagen“
– „sich etwas zu Herzen nehmen“
• „psychosomatischen
Krankheiten“ =
Zusammenwirken körperlicher
und seelischer Faktoren, die
zur Entstehung und zum
Verlauf einer Krankheit
beitragen
Psychiatrie
• Zusammensetzung aus den beiden griechischen Wörtern
– ψυχή =Psyche (Atem, Hauch, Seele)
– ἰατρός (iatrós) für "Arzt" zusammen.
• Die Psychiatrie ist die
medizinische Fachdisziplin,
die sich mit der
– Prävention
– Diagnostik
– Therapie
psychischer Störungen
beschäftigt.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Rehabilitation
• Lateinisch:
rehabilitatio, „Wiederherstellung“
• bezeichnet die Bestrebung oder ihren Erfolg,
einen Menschen wieder in seinen vormals
existierenden
körperlichen
Zustand zu versetzen.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Umliegende Systeme
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Deutschland…
Betten und Plätze 2013
Land
Betten
Einwohner < 18
BMZ 2012
(Betten/ 10.000
EW < 18)
BMZ 2005
(GMK-Bericht 2007)
BaWü
598
1.853.540
3,23
2,62
Bayern
568
2.112.190
2,69
1,74
Berlin
187
494.160
3,78
2,85
Brandenburg
211
337.030
6,26
5,61
Bremen
50
98.840
5,06
4,51
Hamburg
140
267.790
5,23
3,57
Hessen
520
1.005.660
5,17
3,63
Mecklenburg-Vorpommern
181
215.300
8,41
6,89
Niedersachsen
646
1.356.370
4,76
3,92
NRW
1189
2.984.650
3,98
3,06
Rheinland-Pfalz
270
664.260
4,06
2,27
Saarland
45
148.980
3,02
2,50
Sachsen
365
543.170
6,72
5,88
Sachsen-Anhalt
323
290.710
11,11
8,74
Schleswig-Holstein
254
477.190
5,32
4,31
Thüringen
278
286.960
9,69
7,07
Bund
5.825
7.038.580
Median: 5,12
4,32
2,41
2,00
Standardabweichung Länder
10
BaWü immer
noch
„schwäbisch“
aber jetzt
immer in
innerhalb der
StD…
KJPP vollstationär in den letzten 22 J
1991
1995
(Einführung
der PsychPV)
2005
2013
1991-2012
Veränd.
Fallzahl
20.108
23.302
37.699
55.633
Verweildauer
Tage
126,3
63,4
43,2
36,2
- 71,4 %
Berechnungs
tage
2.539.894
1.478.076
1.626.719
1. 963.546
- 22 %
Betten,
aufgest.
8.316
4.858
4.921
5.825*
- 30 %
+ 176 %
Quelle: Stat.Bundesamt, Jahresberichte Fachserie 12. Reihe 6, und eig. Berechnungen; letzte vrfügbare Daten
*=Anstieg bedingt durch moderaten Ausbau a) ortsnaher Einrichtungen sowie Nachbesserungen im Bereich unterversorgter Gebiete und
b) spezieller Angebote wie z.B. für die Suchtbehandlung Jugendlicher
Entwicklung der Versorgung
voll- und teilstationär
1991
vollstationär
1991
teilstationär
2013
teilstationär
2013
voll- und
teilstationär
1991-2012
Veränd.
*=geschätzt
Fallzahl
20.108
375*
22.069
77.702
+286 %
Berechnungst
age
2.539.894
45.000*
742.398
2.011.564
+ 8,4 %
Betten/Plätze
aufgest.
8.316
202
3.007
8.832
+3,7 %
Kosten als BT (2.569.894 BT in
(TK = 2/3
vollstationär)
vollstat. Äq.)
(2.424.897 BT in
vollstat.Äq.)
isabel.boege@zfp-zentrum.de
- 5,6 %
KJPP
hat um- anstatt ausgebaut
•
•
•
•
Weniger vollstationär,
mehr teilstationär
Leistungsverdichtung vollstationär
Insgesamt geringere Aufwände
Trotz gleich gebliebener Psych-PVAusstattung
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Versorgungslandschaft
Uni Ulm
KJP Mariaberg
Sonderversorgung GB Mariaberg
Biberach
Psychosomatik RV
ZfP-KJP 30 Betten
Sonderversorgung GB
Liebenau
Fachkliniken Wangen
Luisenklinik
Psychosomatik FN
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Versorgungsgebiet ZfP
• Bodensee-Oberschwaben
– 1275,00 Quadratkilometer
– 614.565 Bewohner
– 114.045 < 18 Jahre
• ZfP:
–
–
–
–
30 Betten (1 : 3.802)
20 Betten Sucht(überregional)
Stationäre Aufnahmen: 402
Verweildauer 25,5 Tage
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Aufnahmen KJPP 2012
Kinderstation
(10 Betten)
Jugendstationen
(20 Betten)
Gesamt (402 Pat.)
117 Kinder
285 Jugendliche
Notaufnahme
51 Kinder
156 Jugendliche
Verweildauer - NA
7,4 Tage
11,9 Tage
Regelaufnahme
66 Kinder
129 Jugendliche
Verweildauer - Regel
43,3 Tage
39,4 Tage
Isabel.Boege@zfp-zentrum.de
Zahlen…
• psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen
gehören zu den häufigsten Erkrankungen
• Prävalenzzahlen zwischen 9 und 22 %
• Ca. jedes 6. Kind bedarf demnach diagnostischer
und/oder therapeutischer Intervention
• Persistenzrate der kinder- und jugendpsychiatrischen
Störungen liegt über 50% (innerhalb von 2-5 Jahren)
• 66-78,4% der kinder- und jugendpsychiatrischen
Störungen chronifizieren bis ins Erwachsenenalter
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Vollstationär: Pflichtversorgung!
• Anspruch auf sofortige Versorgung unabhängig
von Belegungssituation der Abteilung
– Jeder der im Einzugsgebiet hilfebedürftig wird
– Auch Patienten der Reha Wangen
– Auch Patienten aus Jugendhilfe-Einrichtungen oder
Feriencamps
– Auch Patienten der TK, der PIA, der Kinderpsychosomatiken
– Jeder der von einem FA KJPP eingewiesen wird
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Resultat:
• Stets voll- bzw überbelegt
• Krisen- und Notfallpatienten 50-60 %, trotz:
• Vielen Niedergelassenen Kollegen
• Aufsuchendem Konsiliardienst Jugendhilfe
• Kriseninterventionsvereinbarungen
– institutionell
– Individuell
• Hilfeplankonferenz mit Trägervereinbarung
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Psychiatrisch stationär ist gut für …
• Klassische Psychiatrische Störungen:
Psychosen, Schwere Anorexien (BMI:12)
• Notwendigkeit der geschlossenen Unterbringung
• Diagnostik: z.B. Entwicklungsstörungen
• Chronifizierte Schulvermeidung
• schweren Formen von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit
Beginn in der Kindheit und Jugend
• Depressionen mit Suizidalität
• Fremdgefährdung
• Lange stationäre Aufenthalte nicht so sinnvoll:
– Störung des Sozialverhaltens
– Persönlichkeitsstörungen
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Intervalltherapie
renate.schepker@zfp-zentrum.de
Psychosomatik ist gut für …
• Psychosomatosen = körperliche Reaktionen auf anhaltende
vegetative Spannungen. Organveränderungen lassen sich
nachweisen (z.B. Magengeschwüre, Asthma,
Schilddrüsenüberfunktion).
• Konversionsstörungen: motorische oder sensorische
Funktionsstörungen (z.B. Lähmungen einzelner Gliedmaßen,
Unfähigkeit zu stehen oder zu gehen, Gefühlsstörungen).
• Somatoforme Störungen = anhaltende körperliche Beschwerden, für
die aber keine körperlichen Ursachen gefunden werden können.
• Affektive Störungen (Angststörungen, Schulvermeidung, Leichtere
Anorexien, Zwangsstörungen, Depressionen ohne Suizidalität)
• Körperliche Erkrankungen mit psychischen Reaktionen (Diabetes
plus…)
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Schnittmenge Psychosomatik
Schulverweigerung
Anorexien
Depressionen
Somatisierungsstörungen
Konversionsstörungen
• Trennendes Element: Schwere der Erkrankung,
Notwendigkeit von Zwangsmaßnahmen, Suizidalität,
keine Notaufnahme
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Rehabilitation ist gut für…
• Medizinische Reha
–
–
–
–
4-6-10 Wochen
Adipositias
Asthma
Neurodermitis …
• Jugendhilfliche Reha
–
–
–
–
6 Monate bis „open end“
Wenn es um Alltagswiedereingliederung geht
Schulverweigerung
Psychosen
Schnittmenge Rehabilitation
Schulverweigerung
Psychose
Somatisierungsstörungen
Adipositas
• Indikation: Alltagsfähigkeit wiederherstellen
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Schnittmengen
Suizidalität
Fremdgefährdung
Akute Zustands
Schulverweigerung bilder
SomatisierungsStörungen Anorexie
Konversions
Psychose
Adipositas
Asthma
Störung
Depression
Somatoforme Störungen
Psychosomatosen
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Andere Ideen?
Deutschland (2013):
• 80.8 Million Einwohner,
• Ca. 12.8 Million <18 Jahre
• in der KJP
– Stationäre Aufnahmen 54.467
England (2010):
• 49.Mill Einwohner,
• 7.84 Million <18 Jahre
• In der KJP:
– 2100 pro Jahr!/
Isabel.Boege@zfp-zentrum.de
Teilstationäre Versorgung
Versorgung in regionaler Nähe
TK Ulm 10 Pl
Luisenklinik-TK
Radolfzell 10 + 8 Pl.
10 Plätze TK
Aulendorf
renate.schepker@zfp-zentrum.de
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Ambulante Behandlung
• Spitzenverband ZNS (SPiZ)
„Die weitaus größte Anzahl psychisch
Kranker, Erwachsene, Kinder und
Jugendliche, (> 80%) wird ambulant
versorgt.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Regionale Disparitäten
Quelle: www.faktencheck-gesundheit.de (zuletzt besucht 31.12.2011), Bertelsmann-Stiftung
renate.schepker@zfp-zentrum.de
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Regionale Analyse, KV-System
Überdurchschnittliche Werte (Ärzte KJPP und KJPths)
nur in den Universitäts- und Großstädten (bis zu 150
Spezialisten pro 100.000 EW < 18 J! = inverse care law)
• Bei Weglassen der 20 Kreise mit Extremwerten noch
Schwankungen um Faktor 16,6 in D.
• Mehr als 70 % aller Kreise unter dem Durchschnitt.
• 15 Kreise: Nullwert.
Bundesdurchschnitt: etwa 29 Spezialisten auf 100.000 EW
< 18 J.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Ausgleich
evtl. durch KJ-Psychiatrische Institutsambulanzen?
Ziel: Im Rahmen der Pflichtversorgung flächendeckend
etabliert
JA: durchschnittliche Kontaktdichte 3,2/Q (BAG KJPP).
ABER: Sehr unterschiedliche Höhe der Finanzierung
(Faktor 5) und Finanzierungsmodalitäten
ABER: Mit PIAs keine Abdeckung der Fläche – nur mit
Niedergelassenen möglich
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Ambulante kinderpsychiatrische Versorgung:
SPV-Praxen in der Region
Praxis Höhne – FN
planerisch vollversorgt
Praxis Schmölzer – Wolfegg/Weingarten
Praxis Schinkel – Überlingen
Praxis Schwarz - RV
Einzelpraxen
Praxis Braun – RV
Praxis Schnürle Kohler - RV
Praxis Crasemann – Biberach
Praxis Thomas – Leutkirch
Praxis Tomaschek - Wangen
PIA
PIA in Praxis (Höhne)
PIA ZfP
PIA Aulendorf
renate.schepker@zfp-zentrum.de
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten
Ergänzen Therapeutisch die Versorgungslandschaft
Eher Psychotherapie versch. Richtungen
Ca. 34,21 Patienten/Praxis
Kinder- und Jugendpsychiater:
Weniger psychotherapeutisch, mehr diagnostisch
Behandlung komplexer Störungen (sehr häufig!) im Rahmen der
SPV haben die größte Flexibilität
Ca. 331, 64 Patienten/Praxis
Problem:
In unserem Versorgungssystem behandelt die zahlenmäßig
größte Gruppe (KJPth: KJPP= 4:1) die wenigsten Patienten.
Dr. Maik Herberhold
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Versorgung durch Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten, Kinder- und
Jugendpsychiater +/- SPV
Kinder- und
Kinder- und
Jugendlichen- Jugendpsychi
KJPP mit SPV
KJPP ohne
psychothera-
ater KJPP
peuten (KJPth)
(total)
Patienten / Praxis
35,21
331,64
475,51
113,77
Therapeuten / Praxis
1,01
1,17
1,27
1,01
Patienten / Therapeut
34,84
284,12
375,11
112,25
Diagnosen / Patient
1,41
2,26
2,32
1,87
7,13
3,41
3,48
2,86
567,94 Euro
237,68 Euro
245,91 Euro
179,85 Euro
Behandlungstage/Q/
Patient
Kosten / Patient
SPV
KBV, 2010 (Q1)
Folie von Dr. Herberhold, BKJPP
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Zusammenfassend
Gute ambulante und stationäre Versorgung
ABER…
Es fehlen spezielle Angebote z.B.
• Adoleszenzstationen
• Spezialisierte Reha- Einrichtung für Psychosekranke
• Jugendspezifische Reha-Einrichtung für Suchtkranke
…
Aber – noch viel wichtiger:
Laut der KIGGS Studie 2009/2014
–
werden trotz allem nur 50% der behandlungsbedürftigen Kinder und
Jugendlichen erreicht
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Warum?
– Da keine „Angelegenheit des täglichen Lebens“, nur
mit Zustimmung beider sorgeberechtigter Elternteile
möglich
– Psychische Störungen kommen häufiger bei Kindern
der Unterschicht vor – Zugang zu Psychotherapie
haben aber eher Eltern mit höherer Bildung
– Problematik Transport: nicht immer ohne „ElternTransport“ erreichbar, da nicht flächendeckend
vorhanden
– Stigma?!
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Probleme der Zuweisung:
-
-
Kinderärzte als Primärärzte haben im Gegensatz zu
Allgemeinmedizinern nur Basiskompetenz (keine Fortbildung
Psychosomatische Grundversorgung als Pflicht) => Zuweisungen
nicht immer sinnvoll
Gleichzeitig sind Haus- und Kinderärzte oft erste Ansprechpartner!
-
Bei Vorstellung in der KJP: immer erst Überprüfung der Indikation
-
Elternwiderstand gegen Zuweisungen v.a. in Hochrisikogruppen
(z.B. Psychisch kranke Eltern)
 Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und Ärzte für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie sollten die Kinder mit im Blick haben und die
betroffenen Patienten motivieren, ihre Kinder zu versorgen und vorzustellen.
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Ambulanz mal anders…
• Projekt BeZuHG (Behandelt zu Hause gesund werden)
Ziel war
Eine neues Behandlungsmodell zu entwickeln und
evaluieren, mit folgenden Elementen
a) Frühere Entlassung
Gefolgt von Hometreatment
b) Case management
b) Intensives Hometreatment
Und wo nötig, Angebot von klinischen Elementen
c) Tagesklinischem Status
c) Besuch der Klinikschule
c) Fachtherapien (Musiktherapie, Reittherapie, Ergotherapie,
Motopädie); Gruppentherapien, Erlebnistherapie
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Neu - Verzahntes Angebot
engmaschige multiprofessionelle Einzeltherapie zu Hause sowie
(kinder- bzw. jugendpsychiatrische) Behandlung incl. ggf. Medikation
Ambulant
= Home
treatment
pädagogische Hometreatment Angebote durchgeführt in Kontinuität
von einem dem Patienten und der Familie bekannten Mitarbeiter der Station
Familientherapeutisches Coaching
Teilnahme an Gruppenangeboten in der Ambulanz/der Station
Stationär
= Klinik
elemente
Begleitung der Reintegration in die Heimatschule,
ggf. teilweise Überbrückung durch Zeiten an der Klinikschule
Bis hin zu tageweisem (1-5 Tage pro Woche)
tagesklinischem Status zur Tagesstrukturierung.
Isabel.Boege@zfp-zentrum.de
Schnittstellenproblematik zu
weiteren Hilfesystemen
• Vermehren sich mit den Problemlagen…
• Multiple für schwer kranke Patienten
• Vorhandene Schnittstellen sind:
•
•
•
•
•
•
Jugendhilfe
Schule
Jugendgerichtshilfe
Arbeitsamt
Reha
Psychosomatik
Nur im JPV Bodenseekreis gut gelöst
– regelmäßige Treffen als HPK-J
JPV – Trägergemeinschaft
Niedergel. Kinder- &
Jugendpsychiater
Leistungserbringer
SGB VIII (Linzgau)
ZfP
Südwürttemberg
St. Lukas Klinik
Junger Mensch
&
Familie
GPZ FN + ÜB
Leistungserbringer
SGB XII, Sozialhilfe
Staatl. Schulamt
Markdorf
Agentur für Arbeit
FN & ÜB
LRA:
•Sozialdezernat •Sozialplanung
•KSA
•HZA
•GA
•KJA
W.Feiri 2010
Prozess HPK-J
•
•
•
•
Vorstellung durch Fallkoordinator in HPK-J
Anmeldung vorher (ggf unter Beteiligung des Pat)
Fallführung Jugendamt oder Sozialamt
Kooperative Erarbeitung Hilfebedarf und
Hilfeerbringung, Niemand leistet vorher oder
außerhalb: Konsens
• Abgestimmte Leistungserbringung mehrerer
Beteiligter, anteilige Finanzierung abgestimmt
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Ergebnisse HPK-J Jahr 1
Meldungen: 56 Kinder- und Jugendliche 16- 18 J.
Vorstellung: 41 (15 weiblich; 26 männlich)
Pers. Teilnahme: sehr selten; Eltern häufiger
Ergebnis:
• Angemessene Hilfestellung
• Keine Hilfestellung
• Offener Prozess und
Erarbeitung von neuen Hilfemodulen
• Mischfinanzierung
• Eingliederungshilfe nach SGB XII
W.Feiri 2010
30 Personen
5 Personen
6 Personen
13 Personen
6 Personen
Ausbaufähig?
aufsuchende Psychotherapie, v.a. für Hochrisikogruppen
- Heime, Jugendhilfe, JVA (Ulmer Modell ergänzen durch
Psychotherapie – Problem: gegenseitiger Ausschluss
von SPV-Praxis und Richtlinienpsychotherapie)
- Sprechstunden an Schulen für Krisen und Vermittlung
- Hometreatment (Vernetzung von Klinik mit ambulanter
Behandlung)
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Gebraucht wird…
niederschwellige, ganzheitliche, fokale, auch notfallmäßige
Psychotherapie i.G. zur nicht flexiblen (Wartezeit nach 5 probat.
Sitzungen, Wartezeit auf Erstgespräch) Richtlinienpsychotherapie im
Sinne von
- Flexibilisierung der Frequenz (incl. Frequenz des
Elterneinbezugs)
- Flexibilisierung des Settings (z.B. Gruppen + Einzel)
- Intensive Forschung zu Methoden der
Kurzzeitintervention innerhalb jedes Verfahrens (es
mangelt an Förderung in D!)
- Psychotherapeutisches Grundverständnis durchgehend
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Gebraucht wird…
- flexibles, ganzheitliches niederschwelliges Angebot für
substanzkonsumierende Jugendliche (werden vom
Suchthilfesystem nicht bzw. schlecht versorgt) in
Kombination mit ärztlicher Beratung
 Jederzeit verfügbare Soforthilfe für traumatisierte
Kinder und Jugendliche mit Langzeitoption
 BMAS-Gesetzesnovelle zum OEG i.Vorb.:
flächendeckende Trauma-Frühinterventionsambulanzen
mit OEG-Finanzierung
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Wo geht der Weg hin?!
• Vernetzung, Vernetzung, Vernetzung
isabel.boege@zfp-zentrum.de
Fazit…
Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit !